醫(yī)保電子憑證正在普及，“看病不帶醫(yī)?？?rdquo;已成現(xiàn)實?？墒窃谝恍┽t(yī)院，患者依然要帶“門急診病歷手冊”(俗稱“小藍(lán)本”)。假如你忘了帶，還得再花5毛錢買上一本?？少I來的“小藍(lán)本”上究竟寫了什么？大多只能靠猜。

困擾

手寫如同天書 多半淪為擺設(shè)

“本兒呢？”剛進(jìn)呼吸內(nèi)科診室，醫(yī)生的話問得小徐一愣。由于出門匆忙，他不小心將病歷本落在家里。一想到回去取太耽誤時間，小徐只好重新買了一本。

“經(jīng)常遇到這種情況，結(jié)果不知不覺攢下一大摞病歷本，基本上都寫了一兩頁，很少有真正用完的。”盡管門診大廳設(shè)有自助病歷本機(jī)，不必再去窗口排隊，但小徐還是覺得這事有些多余，“現(xiàn)在掛號、繳費都電子化，醫(yī)?？ㄒ部梢杂秒娮討{證，為什么還要個‘小藍(lán)本’？”

更讓小徐無語的是，花錢買來的“小藍(lán)本”多半淪為擺設(shè)。“病歷本上大夫手寫的字跡向來很潦草，龍飛鳳舞像天書一樣，根本看不懂寫了什么。等到下次去看病的時候，醫(yī)生也基本不會去翻前面的內(nèi)容。”

小徐發(fā)現(xiàn)，同樣在這家醫(yī)院，不同醫(yī)生開出的病歷卻可能截然不同。“在泌尿外科，醫(yī)生就沒要本兒，直接用電腦填寫的電子病歷，問診結(jié)束后打印出來給我，各項信息一目了然。”

即使是同一個醫(yī)生，前后也會有差異。“在口腔科看牙周炎，先后做了兩次齦下刮治，第一次是手寫病歷，第二次是電子病歷。”

事實上，在北京大多數(shù)三甲醫(yī)院，電子病歷的全面推行已讓患者無需帶“小藍(lán)本”。

以北京協(xié)和醫(yī)院為例，患者不僅可以“看病不帶本”，而且能在自助服務(wù)機(jī)上自行選擇打印電子病歷。在北京小湯山醫(yī)院，醫(yī)生只要輸入患者信息，也可以查閱診斷記錄、檢查結(jié)果、處方記錄等各項信息。

“紙質(zhì)病歷不便于攜帶，也不利于保存和整理。相比之下，電子病歷更便于傳輸和共享，能夠提高醫(yī)生的診治效率和服務(wù)質(zhì)量。”北京小湯山醫(yī)院信息中心主任王宏宇告訴記者，如果是紙質(zhì)病歷，可能至少要花費2到3個小時去找，但電子病歷的話，只要輸入患者信息，1分鐘就可以在電腦上查看到患者以往所有的病歷。

“在慢病管理方面，電子病歷的優(yōu)勢格外突出。”北京世紀(jì)壇醫(yī)院風(fēng)濕免疫科醫(yī)生王玉華談到，慢病管理有一定的延續(xù)性，如果是紙質(zhì)病歷，很可能因為患者找不到或者忘了帶，沒辦法對比參照既往數(shù)據(jù)，而電子病歷可以輕松調(diào)出之前的各項結(jié)果，有助于制定更為精準(zhǔn)的用藥或治療方案。

“電子病歷也能從技術(shù)上推進(jìn)診療行為的規(guī)范化，減少低級錯誤或漏填信息等情況的發(fā)生。”在北京世紀(jì)壇醫(yī)院信息中心主任田宗梅看來，電子病歷為患者提供便利的同時，還可以為醫(yī)生提供寶貴的科研資料。

試水

提前制定模板 結(jié)果自動引用

“認(rèn)識到電子病歷的好處，并不意味著切換可以輕松實現(xiàn)。”田宗梅坦言，全面推行電子病歷，醫(yī)院得先建立起完善的基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。

對此，北京大學(xué)第三醫(yī)院病案科主任夏志偉也頗有同感。“從紙質(zhì)病歷到電子病歷，絕不是改變形式這么簡單。電子病歷需要與醫(yī)院各項規(guī)定流程相配套。如果沒有做好前期的基礎(chǔ)工作，單純花錢買系統(tǒng)，會發(fā)現(xiàn)很難讓系統(tǒng)真正符合臨床需要，結(jié)果反倒會讓電子病歷成為負(fù)擔(dān)。”

早在十多年前，北京大學(xué)第三醫(yī)院就開始嘗試推行電子病歷。

“我們從外科和內(nèi)科各找一個科室試點，反復(fù)請臨床醫(yī)生提意見，結(jié)合醫(yī)院需要實現(xiàn)本土化改造，先后制定了上千份電子病歷半結(jié)構(gòu)化模板，不斷規(guī)范院內(nèi)術(shù)語字典與流程。”以急性膽囊炎為例，醫(yī)生要看患者鞏膜黃不黃、腹部有沒有壓痛及相關(guān)體征，白細(xì)胞高不高等，這些項目會提前設(shè)置好，醫(yī)生逐項填寫，這樣既確保診療規(guī)范，又能提高效率。

夏志偉介紹，電子病歷還可以將患者的危急值管理納入其中，一旦出現(xiàn)危急值，就會立即給主管醫(yī)生發(fā)送檢查報告，醫(yī)生確認(rèn)后，可以直接切換到相應(yīng)的病程模板，逐一填寫檢查結(jié)果的意義、處理方法、復(fù)查時間等，讓整個診療過程更加安全高效，也便于管理監(jiān)控。

在北京小湯山醫(yī)院，電子病歷的切換也不容易。“我們采用了由主管部門牽頭，先試點科室測試，后全部科室統(tǒng)一切換的步驟。各臨床科室指派一名醫(yī)生負(fù)責(zé)收集和整理使用過程中的問題，并定期組織與臨床科室的交流會，對系統(tǒng)進(jìn)行改造。”據(jù)王宏宇介紹，醫(yī)院在切換前期進(jìn)行了大量調(diào)研，發(fā)現(xiàn)可以根據(jù)各臨床科室的要求或者醫(yī)生個人的習(xí)慣來配置病歷模板和知識庫，從而輔助錄入。“很多時候醫(yī)生只需要通過鼠標(biāo)選擇響應(yīng)內(nèi)容就能完成大部分工作。診斷、醫(yī)囑、檢查檢驗結(jié)果等信息也可以自動引用到電子病歷中，避免反復(fù)錄入。”

全面推行電子病歷后，北京世紀(jì)壇醫(yī)院也在探索如何將系統(tǒng)優(yōu)化升級。“除了查閱歷史病歷外，我們還嘗試建立患者的個人畫像，比如有什么家族史、做過什么手術(shù)、曾經(jīng)有過哪些診斷，患者可能三五分鐘說不清楚，但醫(yī)生從電子病歷里幾秒鐘就能找到需要的信息。”田宗梅談到，醫(yī)院正逐步完善臨床輔助決策支持系統(tǒng)，根據(jù)患者病情描述和歷史記錄，及時給出提醒，“比如患者對青霉素過敏，就會提醒醫(yī)生不能開。如果用藥超出適應(yīng)癥或超量，也會提醒醫(yī)生合理用藥。”

探索

借力智能技術(shù) 試點共享調(diào)閱

打通本院電子病歷之外，北京市還在積極推進(jìn)醫(yī)院間的電子病歷共享調(diào)閱試點。

“實現(xiàn)醫(yī)院間病歷共享后，患者來我們醫(yī)院就診時只需要簽一份病歷共享知情同意書，醫(yī)生就可以調(diào)閱患者過往一段時間在其他醫(yī)院的檢驗檢查結(jié)果、主要診斷、用藥、手術(shù)情況等信息，這樣既不用患者帶著紙質(zhì)資料來回跑，又避免了患者說不清病史所帶來的風(fēng)險。”王宏宇談到，電子病歷共享調(diào)閱還能減少不必要的重復(fù)檢查和不合理用藥，控制醫(yī)療費用，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于患者的就診體驗有很大提升。

電子病歷很容易就查到，患者隱私如何保證？王宏宇表示，醫(yī)院將所有數(shù)據(jù)都保存在內(nèi)部服務(wù)器上，并通過數(shù)據(jù)加密、訪問權(quán)限控制等方式確保數(shù)據(jù)的可控性。同時，做好定期檢查、故障預(yù)防、數(shù)據(jù)備份等工作。“在患者授權(quán)方面，目前采用的是紙質(zhì)授權(quán)同意書的方式，將來會采用電子手寫驗證、關(guān)聯(lián)患者手機(jī)的短信驗證、人臉識別驗證等方式，判斷是否有權(quán)訪問患者信息，從而保護(hù)患者隱私。”田宗梅也提到，在利用電子病歷做科研時，也會對患者信息進(jìn)行脫敏處理，避免患者的基本信息等隱私泄露。

作為臨床醫(yī)生，王玉華希望電子病歷帶來的不僅是高效便捷，還能通過引入智能技術(shù)，讓診療過程更有“人情味”。“問診期間，醫(yī)生如果大部分時間都要盯著電腦屏幕打字，就會讓患者產(chǎn)生距離感，最好可以在錄入方式上不斷改進(jìn)，把醫(yī)生解放出來，有更多機(jī)會與患者進(jìn)行面對面的交流。”

為提高電子病歷的錄入效率，一些醫(yī)院正在嘗試引入醫(yī)療智能語音錄入系統(tǒng)。

“在病歷書寫方面，還可以通過人工智能的自主學(xué)習(xí)和建模，讓機(jī)器自動獲取醫(yī)生和患者對話的關(guān)鍵信息，智能生成病歷。這樣一來，醫(yī)生不再花費大量時間錄入病歷，只用檢查修改自動生成的病歷，將精力投入到專業(yè)的看病過程中，從而提高醫(yī)生的工作效率和患者的滿意度。”王宏宇說，通過技術(shù)的結(jié)合，還可以提升電子病歷的過程質(zhì)量監(jiān)管，降低醫(yī)療差錯，快速鎖定疑似院感及疑似高風(fēng)險患者，及時做出預(yù)警。（記者 宗媛媛）

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