由于診療不規(guī)范、檢測(cè)方法不充分等原因所導(dǎo)致的甲狀腺結(jié)節(jié)過(guò)度治療的現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)。

3月29日，《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）發(fā)布，《指南》匯總了甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)診治建議，對(duì)人們所關(guān)心的甲狀腺篩查要不要做，查出甲狀腺結(jié)節(jié)怎么辦等問(wèn)題進(jìn)行了答疑解惑。

在《指南》中，專家一共提出37項(xiàng)推薦意見(jiàn)，內(nèi)容涉及：甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估與篩查、甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪、良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法、性質(zhì)未確定結(jié)節(jié)的處理以及妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理等9個(gè)方面。

對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)從篩查到發(fā)現(xiàn)，從定性到選擇治療方案，《指南》給出了科學(xué)性的可供參考的意見(jiàn)，并就每項(xiàng)意見(jiàn)給出了推薦強(qiáng)度。

不建議普通人進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)超聲篩查

《指南》不建議在非高危的普通人群中進(jìn)行超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)，推薦在下述情況需要篩查甲狀腺癌：

童年時(shí)期頭頸部放射線暴露、全身放射治療史、一級(jí)親屬甲狀腺癌家族史，以及有甲狀腺癌相關(guān)的遺傳綜合征家族史或個(gè)人史。

為什么沒(méi)必要人人“超聲篩查”？

評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的最主要目的是鑒別其良惡性。目前，高分辨率甲狀腺超聲是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，其靈敏度高，小到2毫米的結(jié)節(jié)也能看清，還能協(xié)助鑒別良惡性。

之所以《指南》推薦縮小篩查范圍，可能有幾項(xiàng)原因：

發(fā)病普遍，但惡變風(fēng)險(xiǎn)低。武漢市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師丁勝認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)雖然檢出率高，但其中絕大多數(shù)屬于良性范疇，惡變風(fēng)險(xiǎn)較低，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，常規(guī)篩查存在浪費(fèi)醫(yī)療資源的可能。

可能引發(fā)過(guò)度治療。在無(wú)癥狀人群中，約19%~67%有甲狀腺結(jié)節(jié)，而惡性結(jié)節(jié)占比不足10%。

目前，甲狀腺癌的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，但死亡率較穩(wěn)定。除預(yù)后良好的因素外，也可能與甲狀腺癌的過(guò)度診斷有關(guān)。比如，占甲狀腺癌85%的甲狀腺乳頭狀癌，因預(yù)后良好被稱為“溫柔的癌”，直徑小于1厘米時(shí)不用干預(yù)。

實(shí)際上，一旦被檢出結(jié)節(jié)，即使個(gè)頭非常小，患者也難免焦慮，會(huì)進(jìn)一步做穿刺檢查、CT，甚至磁共振、PET-CT等有創(chuàng)或昂貴的檢查，進(jìn)而引發(fā)過(guò)度治療。

同時(shí)，丁勝也指出：“關(guān)于這條篩查建議，《指南》的推薦強(qiáng)度是弱推薦，這意味著，我們?nèi)耘f需要重視甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲篩查，特別對(duì)于出現(xiàn)了相關(guān)癥狀、懷疑自己有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者、妊娠期婦女，以及甲狀腺癌的高危人群，超聲篩查仍是有效鑒別手段之一。而重視甲狀腺疾病也符合人們現(xiàn)階段對(duì)于健康生活的需求。”

超聲篩查良性結(jié)節(jié)基本不用進(jìn)行特別治療

事實(shí)上，近年來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查已經(jīng)非常普遍，自從超聲檢查應(yīng)用于體檢后，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率從4%快速上升至19%~67%，也就是說(shuō)，每4個(gè)人中就有1人有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中以女性和老年人多見(jiàn)。那么通過(guò)超聲篩查，確診存在甲狀腺結(jié)節(jié)之后該怎么辦？

在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查中，會(huì)依據(jù)一系列科學(xué)評(píng)估，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)，其中一級(jí)至三級(jí)，代表惡性風(fēng)險(xiǎn)很低。

《指南》中推薦，多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪（半年到一年），無(wú)須特殊治療。四級(jí)和五級(jí)屬于高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)大小、生長(zhǎng)速度、輔助檢查的結(jié)果對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行研判，制定治療方案，一般隨訪周期不會(huì)超過(guò)3個(gè)月。

《指南》對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的定性與治療給出了規(guī)范性建議：

超聲篩查良性結(jié)節(jié)，基本不用進(jìn)行特別治療；超聲高度懷疑是惡性腫瘤的結(jié)節(jié)，可通過(guò)穿刺進(jìn)一步確診，如果穿刺細(xì)胞學(xué)不能確診，可以對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測(cè)。

丁勝指出，在甲狀腺結(jié)節(jié)中，約90%為良性結(jié)節(jié)，通常不需要手術(shù)治療。

目前由于穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的局限性，仍有部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者無(wú)法確定其結(jié)節(jié)的良惡性，在這種情況下，患者通常需要借助手術(shù)結(jié)果來(lái)判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)，其中不少患者經(jīng)歷了并不必要的手術(shù)治療，帶來(lái)不必要的身心壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

對(duì)于無(wú)法定性的結(jié)節(jié)，《指南》中也推薦了多種治療方案：

1.超聲表現(xiàn)不符合穿刺標(biāo)準(zhǔn)（比如直徑太?。┑募谞钕俳Y(jié)節(jié)，可每隔6~12個(gè)月隨訪，暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔；

2.穿刺結(jié)果為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度懷疑惡性，建議在12個(gè)月內(nèi)再次進(jìn)行活檢穿刺；

3.隨訪期間出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象或體積增大超過(guò)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，可以通過(guò)穿刺進(jìn)一步確認(rèn)；

4.對(duì)于細(xì)胞學(xué)性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)，建議妊娠期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，產(chǎn)后再評(píng)估。

從結(jié)節(jié)定性到確定治療方案，《指南》給出了相對(duì)完善的診療建議，最大程度避免過(guò)度治療的發(fā)生。

指南修訂消融治療是一大亮點(diǎn)

此外，《指南》也建議對(duì)于確實(shí)需要切除的結(jié)節(jié)，除了手術(shù)切除術(shù)外，消融治療不失為一種可選擇的治療方法。

然而，在權(quán)威性《指南》出版之前，由于技術(shù)應(yīng)用臨床時(shí)間較短，缺乏統(tǒng)一規(guī)范指南，特別是其適應(yīng)證、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等問(wèn)題尚不明晰，以及治療過(guò)程中存在的一些不規(guī)范，消融這一治療方法一度存在爭(zhēng)議。

這次，《指南》的一大突破就是建議對(duì)于確實(shí)需要治療的結(jié)節(jié)，除了手術(shù)切除術(shù)外，消融治療不失為一種可選擇的治療方法。

在首版《指南》中，完整表述是“不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括TSH抑制治療、I治療、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI）、經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）和射頻消融（RFA）”。并且，采用這些治療方法前，必須先排除惡性結(jié)節(jié)的可能性。

如今，這一表述則變成了“對(duì)于進(jìn)行性增大、有壓迫癥狀、影響外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活，且不愿意接受手術(shù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，消融治療是一種可選擇的治療方法”。

有專家表示，初版指南制定之際，消融治療還不像現(xiàn)在這般成熟，缺乏大量的臨床數(shù)據(jù)以及論文來(lái)支撐，如今的專家認(rèn)識(shí)到進(jìn)而認(rèn)可了這一技術(shù)，恰恰說(shuō)明指南的制定有其歷史性、發(fā)展性，是螺旋式上升的發(fā)展過(guò)程。

不論是手術(shù)切除還是消融治療，都是治療良性結(jié)節(jié)的有效手段，兩種方法沒(méi)有絕對(duì)的優(yōu)劣之分，要結(jié)合患者具體情況具體分析，采取適合的治療措施。

本報(bào)綜合

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