核心提示：目前尚不能否定長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)鈣和或維生素D（尤其是在低鈣或維生素D暴露量人群）對(duì)骨折的保護(hù)作用。

最近美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）發(fā)表了一篇天津醫(yī)院所做的關(guān)于補(bǔ)充鈣或維生素D與骨折關(guān)系的系統(tǒng)綜述和meta分析，結(jié)論是單獨(dú)補(bǔ)鈣或維生素D，或兩者聯(lián)補(bǔ)均不能降低骨折率。天津醫(yī)院官微發(fā)表《國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊JAMA發(fā)表天津醫(yī)院趙嘉國(guó)和曾憲鐵團(tuán)隊(duì)論文，徹底顛覆骨質(zhì)疏松防治理念》官方評(píng)論，一時(shí)輿論嘩然。

有人認(rèn)為系統(tǒng)綜述和meta分析只是統(tǒng)計(jì)游戲，結(jié)果不值得那么看重，一篇論文不能改變既往那么多研究得出的結(jié)論，也不能改變骨質(zhì)疏松防治指南。

以前的meta分析沒(méi)能形成統(tǒng)一結(jié)論，現(xiàn)在提供的幫助也不大。有的說(shuō)，研究沒(méi)有排除陽(yáng)光等干擾因素的影響，結(jié)果不可靠。有人說(shuō)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述是循證醫(yī)學(xué)中的最高等級(jí)證據(jù)，又經(jīng)過(guò)美國(guó)頂級(jí)權(quán)威期刊發(fā)表，證據(jù)確實(shí)可靠。真實(shí)情況如何，究竟該信誰(shuí)？

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陳裕明教授指出：

第一，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述和meta分析的確在循證醫(yī)學(xué)中屬于最高的醫(yī)學(xué)證據(jù)，研究“結(jié)果”值得尊重。

第二，納入研究的原始文獻(xiàn)，如果確如作者所述是隨機(jī)分組（不排除部分是假隨機(jī)），那么在大人群的條件下，雖不能確保消除但可以平衡諸如陽(yáng)光照射等多種干擾因素對(duì)結(jié)果的影響。研究結(jié)果受其他因素的干擾機(jī)會(huì)小，是可以用來(lái)確定補(bǔ)鈣或維生素D干預(yù)效果的。

第三，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述和meta分析結(jié)果的應(yīng)用是有條件的，條件是不能脫離原始研究場(chǎng)景。作者所得結(jié)論“在本篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析中，單獨(dú)補(bǔ)充鈣、維生素D或鈣D聯(lián)補(bǔ)與社區(qū)居住老年人低骨折風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有關(guān)聯(lián)”有些脫離原始研究的場(chǎng)景。

那么，補(bǔ)鈣和或維生素D對(duì)骨折沒(méi)效了，原因在哪里？

該文出現(xiàn)補(bǔ)充鈣和或維生素D對(duì)骨折無(wú)保護(hù)性效應(yīng)的結(jié)果最可能的原因有三點(diǎn)：

（1）基礎(chǔ)鈣攝入量高。營(yíng)養(yǎng)素在缺乏時(shí)補(bǔ)充才有效，不缺時(shí)補(bǔ)充是難以看到效果的。在該meta分析收錄的研究中，大部分來(lái)源于以白人為主的西方人群，而這部人基礎(chǔ)鈣攝入量接近800mg/d或以上，在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充產(chǎn)生的額外效應(yīng)是有限的，因此，補(bǔ)鈣有效的前提是基礎(chǔ)攝入量低。

（2）結(jié)局為骨折，干預(yù)時(shí)間較短：大家知道，吸煙可以引起肺癌，但吸煙一年未必可以足夠引起肺癌。這說(shuō)明，干預(yù)起作用需要一定的時(shí)間，干預(yù)的時(shí)間長(zhǎng)度必須達(dá)到足夠產(chǎn)生效應(yīng)所需的最短時(shí)間，老年人骨骼鈣重新改造周期需要1-2年，也就是說(shuō)干預(yù)后的前1-2年產(chǎn)生的骨折，可以與補(bǔ)鈣和維生素D關(guān)系不大。

大多數(shù)骨質(zhì)疏松藥物對(duì)骨折產(chǎn)生能觀察到有效的作用時(shí)間往往需時(shí)3年或以上（累計(jì)的骨密度差異達(dá)到5%或以上），而鈣和維生素D的只是營(yíng)養(yǎng)素，效應(yīng)遠(yuǎn)弱于藥物。而其文章中，絕大部分補(bǔ)充時(shí)間<5年（累計(jì)的相對(duì)骨密度差異能達(dá)到1-3%已經(jīng)是很大了），在平均約3-4年的觀察時(shí)間內(nèi)很難對(duì)骨折（尤其是以皮質(zhì)骨為主的髖骨骨折）產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)。如果扣處前1-2年產(chǎn)生的與補(bǔ)鈣/維生素D無(wú)關(guān)的骨折人數(shù)，則有效的病例數(shù)更少。

（3）樣本量?。簩?duì)于所有符合條件的研究樣本總量有5萬(wàn)人，但具體到鈣與骨折，兩組總數(shù)不到7000人，這么小的樣本量，采用發(fā)病率很低的髖骨骨折（50歲以上，1-6例/千人年）做骨折不大可能產(chǎn)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)果。鈣+D的樣本量總量也不到2萬(wàn)人，只有維生素D的人數(shù)略超2萬(wàn)人。

陳裕明教授總結(jié)，該meta分析文獻(xiàn)結(jié)果可靠，結(jié)論應(yīng)結(jié)合在干預(yù)人群的場(chǎng)景，如基礎(chǔ)鈣攝入量約800mg/d基礎(chǔ)上，補(bǔ)鈣（平均約800mg/d）和或維生素D，在平均干預(yù)時(shí)間約3-4年的條件下，對(duì)骨折的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。

因此，目前尚不能否定長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)鈣和或維生素D（尤其是在低鈣或維生素D暴露量人群）對(duì)骨折的保護(hù)作用。

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