日前，一位老人因小便黃來(lái)就診。由于她有多年膽囊結(jié)石病史，醫(yī)生起初懷疑她是因膽囊結(jié)石造成了膽道梗阻。等做完CT檢查后，才確定是膽囊癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致黃疸，但到了這個(gè)階段已經(jīng)沒(méi)有理想的治療辦法了?；颊呒覍俜Q，十多年前曾有醫(yī)生建議患者進(jìn)行手術(shù)切除膽囊，只是老人覺(jué)得沒(méi)有癥狀，便作罷了。
生活中，很多人都有不同程度的膽囊問(wèn)題，膽結(jié)石最為常見。那么，發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，該不該立即切除？不切除的話，它發(fā)展為癌癥的可能性有多大？有哪些因素可能促進(jìn)癌變？
膽囊結(jié)石從何而來(lái)
膽囊結(jié)石是膽汁過(guò)度濃縮后，膽汁中的膽固醇、膽色素等成分結(jié)晶析出形成的固形物。根據(jù)成分不同，通常將膽囊結(jié)石分為膽固醇性結(jié)石、膽色素結(jié)石以及混合性結(jié)石等類型，其中以膽固醇性結(jié)石最為常見。
從形成原因來(lái)看，膽囊收縮和排空功能不好是膽囊結(jié)石形成的主要因素，膽汁成分異常（如膽固醇或膽色素成分過(guò)多）也是一個(gè)重要因素。那么，膽囊功能不好和膽汁成分異常又與什么相關(guān)呢？臨床上認(rèn)為，這與年齡增長(zhǎng)、肥胖、性別（女性多發(fā)）和妊娠等有密切關(guān)系。
除此之外，大家所熟悉的不良飲食習(xí)慣，如經(jīng)常不吃早餐、節(jié)食、長(zhǎng)期素食、長(zhǎng)期高膽固醇飲食等；膽囊解剖結(jié)構(gòu)異常，如膽囊分隔（指膽囊內(nèi)的膽囊腔由于多種原因被分為了兩個(gè)或多個(gè)部分），也容易誘發(fā)膽囊結(jié)石。
膽囊結(jié)石剛出現(xiàn)時(shí)，自身體積和所占空間比較小，對(duì)膽囊功能的影響也較小，只要結(jié)石不堵塞膽囊管和膽總管，就沒(méi)有明顯癥狀，醫(yī)生稱之為靜止型結(jié)石。隨著結(jié)石的增大、增多，有些患者會(huì)出現(xiàn)膽絞痛或急性膽囊炎，主要表現(xiàn)為進(jìn)食后或半夜突發(fā)的胃部劇烈疼痛，大多需要到醫(yī)院解痙止疼才能緩解。少數(shù)小的結(jié)石可以隨著膽汁進(jìn)入膽總管，一旦堵塞膽總管，就可能引發(fā)急性膽管炎甚至胰腺炎等危急情況。
患者的病情發(fā)展個(gè)體化差異較大。總體來(lái)看，很多結(jié)石可能常年靜止或緩慢增長(zhǎng)，有些患者終生無(wú)癥狀，但有部分靜止型結(jié)石患者會(huì)在多年后發(fā)展為膽囊癌。
不疼的結(jié)石不一定安全
很多膽囊結(jié)石患者認(rèn)為不疼就沒(méi)事，這顯然是過(guò)于樂(lè)觀了。事實(shí)上，靜止型膽囊結(jié)石也有癌變的可能。
膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊癌是個(gè)慢性的、長(zhǎng)期刺激的結(jié)果，并不一定會(huì)經(jīng)歷膽絞痛或急性膽囊炎的過(guò)程。結(jié)石存在于膽囊內(nèi)，與膽囊黏膜長(zhǎng)期接觸，結(jié)石對(duì)黏膜機(jī)械性的損傷加上膽汁的化學(xué)性刺激，容易誘發(fā)慢性膽囊炎，最終導(dǎo)致癌變。
國(guó)家癌癥中心發(fā)布的2016年來(lái)自全國(guó)487個(gè)登記點(diǎn)的數(shù)據(jù)顯示，膽囊癌的發(fā)病率為4.03/10萬(wàn)，在膽囊結(jié)石高發(fā)地區(qū)，膽囊癌的發(fā)病率更高。多年來(lái)，流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，膽囊結(jié)石是膽囊癌最重要的致病原因，結(jié)石越大、病史越長(zhǎng)者，發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。
研究顯示，膽囊結(jié)石患者罹患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的13.7倍；單個(gè)膽囊結(jié)石直徑大于3厘米的患者，膽囊癌的發(fā)病率是結(jié)石直徑小于1厘米患者的10倍。
除了膽囊結(jié)石以外，還有很多可能誘發(fā)膽囊癌的高危因素。
1.膽囊息肉樣病變。膽固醇性息肉較小且生長(zhǎng)緩慢，一般不會(huì)癌變，需要警惕的是腺瘤性息肉。腺瘤性息肉生長(zhǎng)相對(duì)較快，直徑超過(guò)1厘米、基底部囊壁增厚、超聲多普勒可探及血供者，多為腺瘤性息肉。
2.膽囊腺肌癥尤其是節(jié)段型腺肌癥患者易合并膽囊結(jié)石，癌變風(fēng)險(xiǎn)較高。
3.瓷化膽囊、膽囊壁間結(jié)石、萎縮膽囊等，都是膽囊癌的致病因素。
4.膽胰管匯合異常、先天性膽管囊腫、原發(fā)性硬化性膽管炎、炎癥性腸病患者，易發(fā)生膽囊癌。
5.肥胖和糖尿病患者是膽囊癌的高危人群。
6.遺傳因素參與了部分膽囊癌的發(fā)生。
“保膽取石”可不可行
膽囊作為輔助消化的器官，具有特定的生理功能，一個(gè)健康的膽囊對(duì)于消化系統(tǒng)乃至整個(gè)身體的健康都是具有積極作用的。因此，對(duì)于治療膽囊疾病是否應(yīng)該切除膽囊需要權(quán)衡利弊后決定，既不能盲目追求保膽，也不能隨便實(shí)施手術(shù)。
出現(xiàn)膽囊結(jié)石，到底該不該切膽囊一直存在爭(zhēng)議。目前，對(duì)于這一問(wèn)題的意見主要有以下4種：絕大多數(shù)患者不想切除膽囊；中醫(yī)建議吃藥，不主張手術(shù)治療；少數(shù)醫(yī)院的外科醫(yī)生開展保膽取石手術(shù)；絕大多數(shù)三甲醫(yī)院的醫(yī)生建議有指征時(shí)切除膽囊。
對(duì)于選擇哪種方式，根據(jù)個(gè)體情況而定。我建議，對(duì)于沒(méi)有癥狀且膽囊有功能的患者，可以定期復(fù)查，沒(méi)必要手術(shù)治療。在觀察期，患者如果愿意服藥調(diào)理，無(wú)論是中藥還是西藥，都可以在正規(guī)醫(yī)院醫(yī)師的指導(dǎo)下嘗試，臨床上確有少數(shù)患者通過(guò)服藥使得結(jié)石溶解排出。但是，如果吃了一段時(shí)間藥沒(méi)有效果，就需要及時(shí)停藥調(diào)整治療方式，以免長(zhǎng)期用藥出現(xiàn)毒副反應(yīng)。
至于很多人傾向的保膽取石，確實(shí)可能使一部分患者獲益，但是由于膽囊結(jié)石形成的原因沒(méi)有去除，絕大多數(shù)患者仍然會(huì)復(fù)發(fā)。這就是很多醫(yī)生不建議保膽取石治療的原因。
因此，對(duì)于達(dá)到手術(shù)指征的膽囊結(jié)石患者，還是建議盡早微創(chuàng)手術(shù)切除膽囊，預(yù)防癌變。比如，膽囊結(jié)石超過(guò)2厘米；結(jié)石患者膽囊壁厚度超過(guò)4毫米；結(jié)石充滿膽囊；病史超過(guò)10年者。膽囊息肉直徑超過(guò)1厘米；息肉基底部膽囊壁增厚；常規(guī)彩色多普勒超聲觀察到息肉存在明顯血供。節(jié)段型膽囊腺肌癥；彌漫型膽囊腺肌癥；局灶型膽囊腺肌癥增長(zhǎng)迅速者。此外，膽囊萎縮、瓷化膽囊、膽囊壁間結(jié)石患者，也應(yīng)盡早接受預(yù)防性膽囊切除治療。
每年至少做一次肝膽B(tài)超
鑒于膽囊癌的病因較為明確，可以有針對(duì)性地對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)者加強(qiáng)篩查，對(duì)存在較高癌變風(fēng)險(xiǎn)者實(shí)施預(yù)防性膽囊切除。
普通人群發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)很低，平時(shí)正常體檢即可；存在前述高危因素的患者需加強(qiáng)篩查，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。高危人群建議每6個(gè)月檢測(cè)1次血清CEA和CA199，同時(shí)實(shí)施肝膽B(tài)超檢查；一般人群建議每年檢測(cè)一次血清CEA、CA199，做一次肝膽B(tài)超。
個(gè)人預(yù)防建議從改善生活方式做起，肥胖患者可通過(guò)科學(xué)控制飲食，配合循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)，逐步改變身體狀態(tài)，從高危人群轉(zhuǎn)為普通人群；糖尿病患者應(yīng)注意控制飲食，配合積極運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用降糖藥物或胰島素，保持良好的身體狀態(tài)；普通人群盡量做到生活規(guī)律，均衡膳食，多吃蔬菜水果，適當(dāng)多攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白的蛋、奶和魚肉，少吃加工肉類制品，同時(shí)積極進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)。
延伸閱讀
膽囊炎與膽囊結(jié)石有何關(guān)系
膽囊炎與膽囊結(jié)石關(guān)系密切，絕大多數(shù)膽囊炎都是在膽囊結(jié)石的基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展的，我們稱之為結(jié)石性膽囊炎；極少數(shù)膽囊炎患者不合并結(jié)石，即非結(jié)石性膽囊炎。根據(jù)膽囊炎的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)和治療方法的不同，臨床上又把膽囊炎分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。
急性膽囊炎大多是由于結(jié)石堵塞了膽囊管或結(jié)石嵌頓在膽囊頸或膽囊壺腹誘發(fā)的。其初期表現(xiàn)為以膽囊壁水腫為主的無(wú)菌性炎癥，隨著病程延長(zhǎng)，細(xì)菌逐步入侵發(fā)展為化膿性炎癥，如果感染不能及時(shí)得到控制，有可能導(dǎo)致膽囊壁壞疽甚至膽囊穿孔。發(fā)病時(shí)，患者會(huì)感到以右上腹為主的劇烈疼痛，伴有體溫明顯升高，化驗(yàn)顯示白細(xì)胞升高，超聲可看到腫大的膽囊伴膽囊壁水腫增厚。通過(guò)禁食、抗感染治療，大多急性膽囊炎可以得到有效控制。在炎癥初期，也可以通過(guò)手術(shù)切除膽囊徹底治愈。少數(shù)重癥患者保守治療無(wú)法控制時(shí)，可以實(shí)施超聲引導(dǎo)性膽囊穿刺引流治療，待炎癥消退后6周左右再擇期手術(shù)切除膽囊。
慢性膽囊炎大多無(wú)明顯癥狀，少數(shù)有飯后飽脹、隱痛等非特異癥狀，超聲可顯示膽囊壁彌漫性均勻增厚和腔內(nèi)結(jié)石。有前文所述指征的慢性膽囊炎患者，也建議手術(shù)治療。（北京積水潭醫(yī)院普外科醫(yī)師高鵬驥）
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