孫紅麗

今年2月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），明確提出強(qiáng)化縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌和布局優(yōu)化、發(fā)展壯大鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍、提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障水平等各項(xiàng)任務(wù)舉措。

在當(dāng)前背景下，文件出臺(tái)的意義何在？針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展中的難題，文件亮出了什么破解舉措？近日，山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)黨組成員、副主任牟善勇，中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)張朝陽，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)和文化發(fā)展研究部社會(huì)保障與醫(yī)療健康研究室主任、研究員張佳慧圍繞《意見》的意義及具體的改革舉措等進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

立足中國(guó)鄉(xiāng)村特點(diǎn)，發(fā)展新時(shí)期鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系

健全完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，是筑牢億萬農(nóng)民群眾健康的“第一道防線”，是全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興的應(yīng)有之義。

張佳慧指出，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系在服務(wù)農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)和疾病防控方面發(fā)揮著重要作用。當(dāng)下，隨著城鎮(zhèn)化和人口老齡化的發(fā)展，我國(guó)鄉(xiāng)村人口結(jié)構(gòu)和空間布局發(fā)生了重大變化。突出體現(xiàn)在現(xiàn)在很多農(nóng)村地區(qū)的“空心化”、常住人口的老齡化，這對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的合理布局提出了挑戰(zhàn)。

“新時(shí)期鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展必須堅(jiān)持立足于中國(guó)鄉(xiāng)村特點(diǎn)。”張朝陽認(rèn)為，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)應(yīng)以保證農(nóng)民群眾得到基本、安全、便捷、經(jīng)濟(jì)的，體現(xiàn)社會(huì)公平的，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，要立足于鄉(xiāng)村形態(tài)變化的特點(diǎn)、人口結(jié)構(gòu)變化的特點(diǎn)、地理環(huán)境的特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的特點(diǎn)和衛(wèi)生健康需求的特點(diǎn)，實(shí)事求是，區(qū)別對(duì)待，分類指導(dǎo)。

《意見》提出，根據(jù)鄉(xiāng)村形態(tài)變化和人口遷徙流動(dòng)情況，因地制宜合理配置鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，宜鄉(xiāng)則鄉(xiāng)、宜村則村，提升鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單體規(guī)模和服務(wù)輻射能力，從注重機(jī)構(gòu)全覆蓋轉(zhuǎn)向更加注重服務(wù)全覆蓋。

“我們既要盡可能避免基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)出現(xiàn)‘空白’，又要避免出現(xiàn)人口大量外遷、醫(yī)療需求嚴(yán)重萎縮后造成的資源浪費(fèi)問題。”張佳慧表示，近些年，鄉(xiāng)村地區(qū)慢性病發(fā)病率增長(zhǎng)較快，疾病譜和患病率開始與城市趨同，疾病負(fù)擔(dān)有超過城市的趨勢(shì)。

另外，交通狀況改善、收入水平大幅提升之后，對(duì)群眾的就醫(yī)行為產(chǎn)生重大影響，患者向縣、市級(jí)大醫(yī)院集中的趨勢(shì)更為明顯。這些都對(duì)更合理地確定鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位、協(xié)調(diào)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)提供模式更好滿足群眾的現(xiàn)實(shí)需求提出了挑戰(zhàn)。

上下聯(lián)動(dòng)，提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力和水平

目前，我國(guó)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系網(wǎng)絡(luò)基本健全。截至2021年底，全國(guó)2844個(gè)縣（區(qū)、市）、2.96萬個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、49.0萬個(gè)行政村共設(shè)縣級(jí)醫(yī)院1.7萬個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.5萬個(gè)，村衛(wèi)生室59.9萬個(gè)?！兑庖姟分厶嵘h域醫(yī)療服務(wù)能力和水平，重點(diǎn)從優(yōu)化機(jī)構(gòu)布局、強(qiáng)化拓展服務(wù)功能、加強(qiáng)疾病預(yù)防控制能力建設(shè)、提升信息化水平四個(gè)方面部署提出了改革舉措。

張朝陽認(rèn)為，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)必須要堅(jiān)持以縣域?yàn)榛締卧?，?qiáng)化縣域的政策和資源的統(tǒng)籌，優(yōu)化資源配置，完善功能和提升服務(wù)能力。

當(dāng)前，不少地區(qū)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與居民需求相比仍顯不足。如何通過優(yōu)質(zhì)資源下沉、上下聯(lián)動(dòng)來提升鄉(xiāng)村兩級(jí)的服務(wù)能力，更好滿足農(nóng)民群眾的期待？

《意見》提出，健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化。

張朝陽表示，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有責(zé)任大、體量小、自我發(fā)展能力弱的特點(diǎn)，必須從資源配置、經(jīng)費(fèi)保障、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、隊(duì)伍建設(shè)等方面給予明確政策傾斜和財(cái)政支撐。

“關(guān)鍵要通過發(fā)揮縣域醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體的作用，加大統(tǒng)籌，上下聯(lián)動(dòng)，縣域一體來解決。”牟善勇建議， 一方面，優(yōu)質(zhì)資源下沉幫扶。上級(jí)醫(yī)院要下去支援，要制度化。同時(shí)，強(qiáng)化下沉幫扶效果評(píng)價(jià)，與上級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、績(jī)效考核等直接掛鉤，不達(dá)標(biāo)不脫鉤。另一方面，健全完善基層醫(yī)生輪訓(xùn)機(jī)制。要持續(xù)優(yōu)化完善基層醫(yī)生定期進(jìn)修、定期培訓(xùn)制度以及上下聯(lián)合會(huì)診等制度，真正解決基層醫(yī)生技術(shù)提升的難題。

“在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基層人才不愿意在基層，除了待遇以外，很重要的一個(gè)原因就是技術(shù)提高缺乏途徑。我們將結(jié)合基層人才成長(zhǎng)需求，分類對(duì)基層院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干、技術(shù)人員等，分別開展不同內(nèi)容、不同批次的輪訓(xùn)，不斷提升基層的服務(wù)水平。”牟善勇說。

尊重人才價(jià)值，打造專業(yè)化規(guī)范化村醫(yī)隊(duì)伍

鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍扎根農(nóng)村一線，為農(nóng)村居民提供預(yù)防保健、臨床診療和健康管理服務(wù)，是農(nóng)村居民的“健康守門人”。

《意見》提出，堅(jiān)持把人才隊(duì)伍建設(shè)擺在重要位置。發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，把工作重點(diǎn)放在農(nóng)村和社區(qū)，尊重人才價(jià)值和成長(zhǎng)規(guī)律，立足在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀，加強(qiáng)適宜人才培養(yǎng)和引進(jìn)，推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)化，打造一支專業(yè)化、規(guī)范化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。

“從歷史經(jīng)驗(yàn)看，基層領(lǐng)域‘重物輕人’問題亟需解決。”牟善勇表示，當(dāng)前，村醫(yī)隊(duì)伍年齡老化、學(xué)歷不高、能力素質(zhì)有待提升，與新時(shí)代農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的健康需求差距還比較大。分析其根源，還是在于村醫(yī)身份定位、待遇保障等方面，與其公益性使命和專業(yè)性要求相比，還存在諸多不適應(yīng)的地方。

他建議，在控制數(shù)量方面，按照服務(wù)人口的1-1.5‰，以縣為單位來配備鄉(xiāng)村醫(yī)生，解決不足或過剩的問題。同時(shí)要把好準(zhǔn)入關(guān)，加大招錄具備必要專業(yè)素質(zhì)的村醫(yī)的力度。另外，借鑒民辦教師轉(zhuǎn)公經(jīng)驗(yàn)，提升村醫(yī)待遇。對(duì)在崗村醫(yī)，應(yīng)該探索逐步納入編制管理，解決身份認(rèn)同問題。通過村醫(yī)崗位補(bǔ)助、醫(yī)師補(bǔ)助等，提高收入待遇。

以山東省為例，牟善勇介紹，濰坊壽光市建立了“鎮(zhèn)招村用”招聘模式，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總量控制人員管理，落實(shí)工資、保險(xiǎn)待遇，面向醫(yī)學(xué)高校應(yīng)屆畢業(yè)生和社會(huì)組織了3次公開招聘，短時(shí)間內(nèi)招聘鄉(xiāng)村醫(yī)生75名。另一方面，擴(kuò)充供應(yīng)量，持續(xù)做好本、?？乒M(fèi)醫(yī)學(xué)生訂單定向培養(yǎng)，實(shí)施學(xué)費(fèi)代償招聘醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，及時(shí)為村衛(wèi)生室培養(yǎng)補(bǔ)充醫(yī)師。

青島市嶗山區(qū)施行農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，針對(duì)已經(jīng)錄取的當(dāng)?shù)貞艏忌杏幸庀蚍掂l(xiāng)就業(yè)的，在入學(xué)初就與學(xué)生所在高校簽訂協(xié)議，畢業(yè)后定向招錄，3年時(shí)間為基層招聘40名村醫(yī)。青島市西海岸新區(qū)直接從醫(yī)學(xué)院校中定向招聘畢業(yè)生，并按照一定標(biāo)準(zhǔn)給予?？粕?、本科生代償學(xué)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了村醫(yī)即招即用。

張朝陽認(rèn)為，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力隊(duì)伍的建設(shè)要遵循人才培養(yǎng)和價(jià)值規(guī)律。人才隊(duì)伍的建設(shè)是個(gè)系統(tǒng)工程，需要努力改善他們的工作和生活條件，從培養(yǎng)、聘用，到使用、發(fā)展、養(yǎng)老、待遇、社會(huì)環(huán)境方面，全面地、系統(tǒng)地制定相關(guān)政策措施和激勵(lì)機(jī)制，并切實(shí)予以落實(shí)。

另外，切實(shí)落實(shí)分類解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老和醫(yī)療保障的訴求，特別是要關(guān)注年滿60周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生群體，提高其養(yǎng)老待遇。同時(shí)，還要建立起鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的榮譽(yù)表彰制度，發(fā)揮樹標(biāo)評(píng)優(yōu)的導(dǎo)向作用，在全社會(huì)形成尊重鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的良好氛圍。

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