2017年1月1日起，我省開始實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為使群眾進(jìn)一步了解我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，省人力資源社會(huì)保障廳有關(guān)負(fù)責(zé)人就群眾關(guān)注的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題進(jìn)行解答。

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保概念

問：什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保？

答：根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》等精神，我省將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進(jìn)行整合，從2017年開始實(shí)施全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，參保居民可享受普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇)。

二、參保繳費(fèi)政策

問：2017年城鄉(xiāng)居民籌資繳費(fèi)政策是什么？

答：2017年我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為人均180元，其中，全日制在校大中專院校學(xué)生的個(gè)人年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元，其他城鄉(xiāng)居民個(gè)人年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于180元(具體標(biāo)準(zhǔn)由各省轄市、省直管縣市確定)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次,繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的9月至12月,繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

三、參保范圍

問：一名剛剛被錄取到鄭州某大學(xué)的大學(xué)生，能不能參加鄭州市的居民醫(yī)保？

答：在我省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，包括下列人員:農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?，以及職業(yè)高中、中專、技校的學(xué)生。

根據(jù)《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于將在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍實(shí)施意見的通知》等文件規(guī)定，全日制在校大中專學(xué)生參保繳費(fèi)由所在學(xué)校統(tǒng)一組織登記、收繳，并可按學(xué)制一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

四、門診醫(yī)療待遇

問：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，得了病如果不去住院，要通過什么途徑報(bào)銷？

答：(一)普通門診醫(yī)療待遇。在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，可通過普通門診醫(yī)療待遇報(bào)銷。對(duì)建立門診統(tǒng)籌基金的地區(qū)，門診統(tǒng)籌累計(jì)報(bào)銷額度是當(dāng)?shù)厝司U費(fèi)額2倍左右，2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌最多可報(bào)銷300元左右。對(duì)建立家庭賬戶的地區(qū)，可使用家庭賬戶資金支付門診醫(yī)療費(fèi)用(具體辦法由各省轄市、省直管縣市制定)。

(二)門診慢性病醫(yī)療待遇。將部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷比例不低于65%,實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理(具體辦法由各省轄市、省直管縣市制定)。

五、住院醫(yī)療待遇

問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷政策是什么？

答：參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，一年內(nèi)最高報(bào)15萬元。報(bào)銷指導(dǎo)意見如下：

六、分級(jí)診療政策

問：某居民得了疝氣，去省里大醫(yī)院手術(shù)花了16000元，報(bào)銷不到6000元，個(gè)人還要花費(fèi)1萬多元，為什么報(bào)銷比例這么低？

答：近年來，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷待遇水平的不斷提高，參保居民“小病拖、大病熬”的問題得到了根本轉(zhuǎn)變。但同時(shí)，不少參保居民有病直接到城市大醫(yī)院就醫(yī)，不僅給醫(yī)?；鹪斐闪藰O大的浪費(fèi)，更增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為引導(dǎo)參保患者合理就醫(yī)，我們?cè)谠O(shè)計(jì)統(tǒng)籌報(bào)銷方案時(shí)也想了不少辦法：一是適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)院的報(bào)銷起付線和報(bào)銷比例。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院的，住院起付線低，報(bào)銷比例高；住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，起付線越高，報(bào)銷比例越低。如問題中所說的疝氣手術(shù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用一般不超過2000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？蓤?bào)銷1500元左右，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)500元；而到省里大醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷6000元后，個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)上萬元。二是制定了異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法。規(guī)定參保人員患病應(yīng)首先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其報(bào)銷比例按規(guī)定級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)降低20個(gè)百分點(diǎn)，通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)參保居民到基層首診。

七、大病保險(xiǎn)政策

問：醫(yī)療費(fèi)用比較高怎么辦？

答：我省建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，如果城鄉(xiāng)居民因患大病花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保報(bào)銷后還可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇，自己負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過1.5萬元以上，按下述標(biāo)準(zhǔn)再給予報(bào)銷。大病保險(xiǎn)資金從各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥,參保居民個(gè)人不再繳費(fèi)。其中，1.5萬元—5萬元(含5萬元)部分報(bào)銷50%；5萬元—10萬元(含10萬元)部分報(bào)銷60%；10萬元以上部分報(bào)銷70%；一年最高可報(bào)銷40萬元。

八、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策

問：困難群眾還可以享受什么醫(yī)療保險(xiǎn)政策？

答：凡具有我省戶口，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合下列條件之一的四類人群：建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)低保戶、困境兒童，還能享受困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

困難群眾住院除享受基本醫(yī)療費(fèi)、大病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷外，個(gè)人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的費(fèi)用超過3000元的，還按以下規(guī)定報(bào)銷：3000元—5000元(含5000元)部分按30%報(bào)銷；5000元—10000元(含10000元)部分按40%報(bào)銷；10000元—15000元(含15000元)部分按50%報(bào)銷；15000元—50000元(含50000元)部分按80%報(bào)銷；50000元以上部分按90%報(bào)銷，沒有封頂線。

九、“一站式”即時(shí)結(jié)算

問：城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？

答：(一)按照《河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算工作方案》要求，在2017年6月15日前，全省各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的“一站式”即時(shí)結(jié)算。目前，在本地定點(diǎn)醫(yī)院住院的參保居民，出院結(jié)算時(shí)，由基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)按規(guī)定直接報(bào)銷，個(gè)人只需繳納應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2017年6月30日之前尚未實(shí)現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”即時(shí)結(jié)算的部分參保居民，可持發(fā)票、住院病例等相關(guān)材料，抓緊到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

(二)參保居民需要到參保地以外醫(yī)院住院的，要通過參保地具備轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)院轉(zhuǎn)診并向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，如果就醫(yī)的醫(yī)院是異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，可以直接報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用；如果不是，出院結(jié)算時(shí)個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后持發(fā)票和住院病歷等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)。

十、重特大疾病醫(yī)療保障政策

問：城鄉(xiāng)居民如果患重特大疾病如何報(bào)銷？

答：城鄉(xiāng)居民如果患以下43種重特大疾病(其中住院病種33種、門診病種10種)，可以按規(guī)定享受我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇，即在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，不設(shè)起付線；縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例分別是80%、70%、65%；門診腹膜透析的報(bào)銷比例是85%，其他門診病種報(bào)銷比例是80%。

重特大疾病病種清單

十一、新生兒醫(yī)療參保

問：當(dāng)年出生的新生兒生病住院怎么辦？

答：當(dāng)年出生的新生兒,隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

十二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合后待遇有哪些提高

問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后，對(duì)群眾還有哪些好處？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后，不僅僅是用藥范圍和治療服務(wù)項(xiàng)目增加了，在大病保險(xiǎn)、新生兒醫(yī)療待遇等方面保障水平也得到了提高，參保人員可得到實(shí)實(shí)在在的好處。

(一)醫(yī)保目錄范圍擴(kuò)大。2017年，我省醫(yī)保藥品目錄達(dá)到2513個(gè)品種，比原城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個(gè)，比原新農(nóng)合目錄增加664個(gè)。醫(yī)療服務(wù)目錄項(xiàng)目共計(jì)4441項(xiàng)，比原城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加177項(xiàng)，比原新農(nóng)合報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加254項(xiàng)。其中，將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合都不支付，但臨床必需的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，尤其是肝移植、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、隱睪下降固定術(shù)等用于危重病人治療的高額醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及兒科相關(guān)的88個(gè)項(xiàng)目，由以前病人全部自費(fèi)調(diào)整為醫(yī)?；饒?bào)銷。

(二)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇提高。一是2017年將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的起付線由原來分別為1.8萬元和1.5萬元調(diào)整為1.5萬元，取對(duì)參保居民較優(yōu)惠的標(biāo)準(zhǔn)；二是將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元，進(jìn)一步減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

(三)報(bào)銷金額提高。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險(xiǎn)最高支付限額40萬元，合計(jì)報(bào)銷額度達(dá)到55萬元，較原來最高50萬元的報(bào)銷額度有所提高，能夠更好地防范高額醫(yī)療費(fèi)患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。

(四)新生兒參保放寬限制。整合后新生兒出生當(dāng)年，只要是父母參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，無論是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新生兒均不用繳費(fèi)，自動(dòng)獲取參保資格并按規(guī)定享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。此項(xiàng)政策較之原來的規(guī)定均有待遇上的提高。原規(guī)定為：父母參加職工醫(yī)保，只有按規(guī)定為新生兒辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后才能享受新生兒醫(yī)療待遇；父或母參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的，以參保父或母身份享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇，與參保父或母執(zhí)行一個(gè)年度內(nèi)的待遇標(biāo)準(zhǔn)；其父母均未參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的，自出生之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保并足額繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；母親參加新農(nóng)合的，新生兒隨母親自動(dòng)享受醫(yī)保待遇等。

(五)看病就醫(yī)選擇面更大。整合后，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)管理范圍，參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯增多，可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。

十三、家庭賬戶

問：以前參加新農(nóng)合，都是把參保時(shí)交的錢全部打到居民家庭賬戶里，去年參保時(shí)交了150元，為什么家庭賬戶里只打了60元，剩下的錢去哪了？

答：按照國家要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I集主要來源于兩部分，即各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分和參保居民個(gè)人繳費(fèi)部分，用于報(bào)銷參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用。

對(duì)于參保居民的門診醫(yī)療費(fèi)用，我省原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立以來，一直堅(jiān)持采取門診統(tǒng)籌的方式，即從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃分一部分資金建立門診統(tǒng)籌制度，通過按比例報(bào)銷的方式解決。而部分地區(qū)原新農(nóng)合門診報(bào)銷采用家庭賬戶模式，即把參保居民個(gè)人繳費(fèi)部分全部納入家庭賬戶；家庭成員門診就醫(yī)的，可使用家庭賬戶支付其門診醫(yī)療費(fèi)，逐次遞減，扣完為止。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，為保持政策連續(xù)性，在允許各地暫時(shí)保留家庭賬戶的同時(shí)，規(guī)定家庭賬戶計(jì)入額度應(yīng)控制在個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%左右，以后逐步過渡到門診統(tǒng)籌。

家庭賬戶模式雖然方便管理，但實(shí)際上還是自己花錢看病，不但讓參保居民產(chǎn)生了“自己的錢自己花，政府補(bǔ)助大家花”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)精神相違背，還擠占了統(tǒng)籌基金，影響了參保居民患大病的報(bào)銷待遇。按照原衛(wèi)生部等部門《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》等文件規(guī)定，近年來，河北、湖北、安徽等大多數(shù)省(市)和我省鄭州市等地區(qū)全面取消了新農(nóng)合家庭賬戶，把參保居民個(gè)人繳費(fèi)部分和政府補(bǔ)貼部分資金計(jì)入統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金賬戶里，不論是住院還是門診就醫(yī)，都可以按規(guī)定比例報(bào)銷，能夠進(jìn)一步提高報(bào)銷待遇水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金使用效益。

也就是說，根據(jù)國家規(guī)定，參保居民個(gè)人繳費(fèi)部分應(yīng)全部納入統(tǒng)籌基金，通過建立門診統(tǒng)籌制度保障居民門診醫(yī)療待遇。我省允許按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一定比例將一部分基金劃入家庭賬戶來解決參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用，是一項(xiàng)過渡性的措施。部分群眾產(chǎn)生的“繳納150元醫(yī)保費(fèi)，實(shí)際卡或醫(yī)療本上只有60元，剩余錢款不知所向”的疑問，是我省調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策過程中，參保居民的一種直觀感受，也存在理解誤區(qū)。“剩余錢款”不是“不知所向”，而是通過降低家庭賬戶劃入比例提高統(tǒng)籌基金額度，完善門診統(tǒng)籌制度，從而更好發(fā)揮醫(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)作用。

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