制圖：汪哲平
“大夫，我嗓子特別疼，您給我開(kāi)點(diǎn)抗生素吧。”“先查血象，有感染才能給你開(kāi)。”不久前，家住北京朝陽(yáng)區(qū)的居民徐小艾到雙井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，一張口就被值班大夫拒絕了。徐小艾感慨：“抗生素管得越來(lái)越嚴(yán)了！”
抗菌藥物濫用導(dǎo)致的耐藥問(wèn)題，已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織的一份報(bào)告顯示，目前全球每年至少有70萬(wàn)人死于耐藥性疾病。隨著關(guān)鍵藥物療效降低，耐藥性問(wèn)題在經(jīng)濟(jì)和健康方面的影響已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)。如果各國(guó)不采取措施，人類將面臨“失控的耐藥性問(wèn)題”帶來(lái)的災(zāi)難性影響。
近年來(lái)，我國(guó)對(duì)抗菌藥物實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管，抗菌藥物臨床使用量及使用強(qiáng)度大幅下降，合理用藥水平不斷提升，有力保障了人民健康。
建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，遏制抗菌藥物不當(dāng)使用
“我們?nèi)?個(gè)省檢查抗菌藥物使用情況，下了飛機(jī)直接進(jìn)醫(yī)院，查病歷、查用量，有問(wèn)題馬上約談。”全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)辦公室主任胡茵清晰記得十幾年前帶隊(duì)突擊檢查的情形。
胡茵告訴記者，全身抗感染藥物有6個(gè)亞類，臨床使用的抗菌藥物占84%左右。我國(guó)曾是抗菌藥物使用量及強(qiáng)度較高的國(guó)家之一，2010年全國(guó)抗菌藥物臨床用藥金額約占西藥總金額的24%。
促進(jìn)抗菌藥物合理使用，摸清“家底”是前提。“在抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)建立之前，我國(guó)抗菌藥物使用情況缺乏系統(tǒng)可靠的數(shù)據(jù)。”國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部研究員楊小強(qiáng)說(shuō)，2005年，我國(guó)開(kāi)始建立覆蓋全國(guó)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。截至目前，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)已覆蓋31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的7000多家醫(yī)院，細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)已有成員單位近4000個(gè)。通過(guò)“兩網(wǎng)”監(jiān)測(cè)，有關(guān)部門(mén)能夠及時(shí)掌握抗菌藥物應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥的變化趨勢(shì)，為制定抗菌藥物應(yīng)用、管理政策提供了參考和依據(jù)。
遏制抗菌藥物不當(dāng)使用，制度規(guī)范是根本。2016年，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)建立應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制，對(duì)我國(guó)抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥情況，定期進(jìn)行分析和研判。
近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委等相關(guān)部門(mén)出臺(tái)一系列有針對(duì)性的文件，規(guī)范抗菌藥物使用。比如，2012年8月施行的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，建立了抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物遴選、采購(gòu)、臨床使用、監(jiān)測(cè)和預(yù)警、干預(yù)與退出全流程工作機(jī)制，并規(guī)定了監(jiān)督管理和法律責(zé)任。國(guó)家衛(wèi)健委明確要求，將抗微生物藥物合理使用情況納入醫(yī)院評(píng)審、公立醫(yī)院績(jī)效考核、合理用藥考核等工作，并適當(dāng)加大考核權(quán)重。
各項(xiàng)政策措施的落實(shí)，有效改善了抗菌藥物不合理使用的情況。2021年底，全國(guó)抗菌藥物臨床用藥金額在西藥總金額的占比已降至11%左右。全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)中心成員單位住院患者抗菌藥物使用率從2011年的62.3%下降到2020年的34.1%；門(mén)診患者抗菌藥物的使用率也從2011年的16.2%下降到2020年的6.5%；2020年，抗菌藥物使用強(qiáng)度較2011年下降了34%。
抗菌藥物使用量和強(qiáng)度下降了，但并沒(méi)有影響感染控制水平，醫(yī)院感染現(xiàn)患率從2012年的3.2%下降到2020年的1.9%。
強(qiáng)化院內(nèi)科學(xué)管理與專業(yè)指導(dǎo)，抗菌藥物臨床使用技術(shù)含量提升
促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)化管理最關(guān)鍵。從2015年起，全國(guó)不少公立醫(yī)院相繼開(kāi)展“抗菌藥物科學(xué)化管理”工作，優(yōu)化管理流程，強(qiáng)化技術(shù)指導(dǎo)，在“合理”二字上下足功夫。
“我們醫(yī)院藥事管理委員會(huì)專門(mén)設(shè)立了一個(gè)抗菌藥物工作小組，在抗菌藥物遴選階段就強(qiáng)調(diào)科學(xué)。”北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任張波認(rèn)為，這是合理用藥最前端的保障，也為后續(xù)科學(xué)管理奠定了基礎(chǔ)。不僅如此，北京協(xié)和醫(yī)院在抗菌藥物尤其是高級(jí)別抗菌藥管理上有自己的辦法：不做強(qiáng)制行政干預(yù)，更強(qiáng)調(diào)技術(shù)性指導(dǎo)。
2015年12月，北京協(xié)和醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展對(duì)住院患者的抗菌藥物管理項(xiàng)目。每天上午9點(diǎn)完成常規(guī)查房后，藥師楊陽(yáng)會(huì)對(duì)全院使用碳青霉烯類和氟喹諾酮類抗菌藥的醫(yī)囑進(jìn)行審核，初步審核沒(méi)有問(wèn)題的放行，存在疑問(wèn)的會(huì)與感染科醫(yī)生共同討論，并對(duì)臨床用藥給出具體建議。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生告訴記者，這個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處牽頭組建，院感辦、感染內(nèi)科、藥劑科、檢驗(yàn)科、信息管理中心等多個(gè)科處室十幾位專家共同參與，僅感染內(nèi)科就派出了范洪偉、周寶桐、葛瑛3位專家坐鎮(zhèn)。
“藥品選擇、用藥劑量和方法等問(wèn)題提交過(guò)來(lái)，我們會(huì)和藥師一起討論給出專業(yè)意見(jiàn)。”范洪偉說(shuō)，意見(jiàn)包括多個(gè)方面，比如抗菌藥不需要用到限制級(jí)別，肝腎功能不好的患者要調(diào)整用藥劑量，有的需要進(jìn)一步的檢查再確定用藥。針對(duì)問(wèn)題會(huì)形成書(shū)面意見(jiàn)，及時(shí)反饋。
據(jù)張波介紹，這些書(shū)面意見(jiàn)會(huì)送達(dá)臨床科室，抗菌藥物工作小組還會(huì)對(duì)患者的感染控制情況、醫(yī)生對(duì)意見(jiàn)采納情況進(jìn)行跟蹤。項(xiàng)目實(shí)施6年多，已經(jīng)覆蓋20多個(gè)科室40多個(gè)病房，意見(jiàn)采用率超過(guò)60%。
技術(shù)性指導(dǎo)讓更多臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥合理使用有了更精準(zhǔn)的把握。葛瑛告訴記者，項(xiàng)目剛開(kāi)展時(shí)，有時(shí)候一天要出具十幾份書(shū)面意見(jiàn)，如今，有時(shí)候一天連一份意見(jiàn)都不需要，這也反映醫(yī)生的用藥水平在提升。
“原來(lái)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理主要是以行政干預(yù)為主，如今逐步走向多學(xué)科專業(yè)協(xié)作為主。”楊小強(qiáng)介紹，2020年底，18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為首批“醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理評(píng)價(jià)研究基地”。目前，越來(lái)越多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)將抗菌藥物科學(xué)化管理納入日常工作，一些縣市級(jí)醫(yī)院也已經(jīng)開(kāi)展了該項(xiàng)目。
致力臨床醫(yī)師、藥師培訓(xùn)與公眾科普，建立合理使用抗菌藥物的長(zhǎng)效機(jī)制
2020年11月，北京一家三甲醫(yī)院急診科大夫，因?yàn)闆](méi)有給一位老年患者開(kāi)抗生素而遭到投訴。這位普通感冒患者先后吃了3種抗生素不見(jiàn)效，本想到醫(yī)院接受抗生素點(diǎn)滴治療，沒(méi)想到大夫不僅不給開(kāi)，反而讓他把之前的抗生素都停了，只吃改善癥狀的藥。
專家表示，這位大夫的處置方式?jīng)]有錯(cuò)。但生活中，“吃點(diǎn)抗生素預(yù)防”“用高級(jí)抗生素就好得快”等錯(cuò)誤認(rèn)知普遍存在。2015年，世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在中國(guó)受訪者中，有61%的人認(rèn)為抗生素可以治療感冒或流感。
公眾對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)不足，群眾存在錯(cuò)誤用藥習(xí)慣，已經(jīng)成為解決抗菌藥物濫用問(wèn)題的瓶頸。
近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委在健康教育、健康素養(yǎng)促進(jìn)方面做了很多工作，并始終將宣傳合理用藥作為重點(diǎn)。比如，每年11月的“世界提高抗菌藥物認(rèn)識(shí)周”，各地都會(huì)啟動(dòng)相關(guān)科普活動(dòng)。范洪偉建議，醫(yī)生也要擔(dān)負(fù)起教育患者的責(zé)任，要加強(qiáng)醫(yī)生溝通能力培訓(xùn)，讓患者接受合理用藥的知識(shí)和觀念。同時(shí)，更要以合理用藥的實(shí)際效果教育患者。
抗菌藥臨床合理使用，短板在基層。感染科醫(yī)生、臨床微生物檢驗(yàn)人員和臨床藥師是抗菌藥物管理技術(shù)支撐的“鐵三角”，而很多基層醫(yī)院，“鐵三角”支撐能力不足，直接影響管理水平提升。
楊小強(qiáng)表示，相關(guān)培訓(xùn)工作已經(jīng)在開(kāi)展，并不斷向基層傾斜。同時(shí)，以幫扶為目標(biāo)的專家組也積極深入基層調(diào)研，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并開(kāi)展能力建設(shè)指導(dǎo)。
李太生告訴記者，北京協(xié)和醫(yī)院“抗菌藥物管理項(xiàng)目學(xué)習(xí)班”已開(kāi)展5年，通過(guò)小班教學(xué)、工作組等形式，為全國(guó)培養(yǎng)了150多名專業(yè)人才。
從2019年開(kāi)始，上海抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理專家委員會(huì)組建了十幾個(gè)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)組，先后深入56家醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)“會(huì)診”，幫助醫(yī)院尋找在抗菌藥物合理使用和管理方面存在的問(wèn)題和短板，逐一進(jìn)行反饋，并要求醫(yī)院及時(shí)整改。
“通過(guò)專項(xiàng)整治，抗菌藥物臨床不合理使用得到有效遏制，但我國(guó)地域廣大，地區(qū)間合理用藥的差距仍然存在，特別是對(duì)特殊人群、兒童患者合理用藥更應(yīng)關(guān)注。”胡茵表示，要建立合理使用抗菌藥物的監(jiān)測(cè)與長(zhǎng)效管理機(jī)制，提高全社會(huì)對(duì)濫用抗生素危害的認(rèn)識(shí)，努力維護(hù)人民健康。
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