與新器官共存

我國器官捐獻志愿登記人數(shù)超627萬人逝者親屬對于器官捐獻的接受度逐漸提高

接納一顆新的肝臟，需要以年為單位的漫長磨合。經(jīng)歷了膽道并發(fā)癥和排異反應(yīng)，移植術(shù)后第19年，姚文光感到新器官與自己融為一體，生活與普通人無異。

姚文光是幸運的。據(jù)估算，我國約有乙肝病毒攜帶者8600萬人，乙肝導(dǎo)致的肝硬化、肝癌等終末期肝病，只能通過器官移植救治，而器官短缺是全球性難題。在肝移植等待隊列中，實現(xiàn)移植的不到半數(shù)。

6月11日是中國器官捐獻日。截至2023年6月10日，我國器官捐獻志愿登記人數(shù)超627萬人，實現(xiàn)器官捐獻4萬余例，捐獻器官14萬余個。

新肝與身體融為一體

姚文光55歲了。在她體內(nèi)，來自陌生人的一顆肝臟，已陪她走過了18年。

2004年秋天，姚文光時常在上班時出現(xiàn)類似“低血糖”的癥狀，心慌、出汗，原因不明。此前，姚文光身體健康，僅初中時得過一次不太嚴重的肝炎，沒有留下什么毛病。

確診來得很突然。姚文光前往北京大學(xué)第三醫(yī)院就診，檢查結(jié)果顯示她感染了乙肝病毒，且出現(xiàn)了肝硬化。

如果解剖一顆正常的肝臟，可以看到典型的蜂窩狀海綿狀結(jié)構(gòu)。這個人體內(nèi)最大的腺體，負責參與人體代謝、分泌膽汁和凝血因子、并分解體內(nèi)有害物質(zhì)。

硬化后的肝臟，門靜脈血流無法正常進入并回流進入心臟，門靜脈系統(tǒng)壓力增高會導(dǎo)致整個胃腸道靜脈系統(tǒng)血流瘀滯，可發(fā)生嚴重的消化道出血；肝功能受損，體內(nèi)的有害物質(zhì)無法正常排出，合成功能受限帶來凝血功能障礙、低蛋白腹水等問題，都可以導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥。

一旦進入終末期，患者的預(yù)期壽命會縮短至3-6個月。姚文光雖無便血吐血的典型癥狀，但肝功能失代償，已無改善空間，如不進行器官移植，預(yù)期壽命只有半年到一年。

經(jīng)過等待，2005年2月1日，姚文光得到了肝源，被送入手術(shù)室。這一天被她稱作“重生的日子”。

肝移植救了命，但原發(fā)病無法“一筆勾銷”。肝炎患者移植的新肝雖沒有病毒，體內(nèi)其他細胞都可能保留著乙肝病毒片段。連續(xù)三年，姚文光每個月要注射乙肝免疫球蛋白以預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)，直到2008年，她在醫(yī)生指導(dǎo)下接種了乙肝疫苗并產(chǎn)生了抗體，擺脫了定期扎針的麻煩。身體也與新來器官一點點磨合著。

膽道問題是最常見的肝移植術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后半年，姚文光出現(xiàn)了膽管狹窄等問題，接受了內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管(PTCD)手術(shù)；多數(shù)移植患者需要終生服用免疫抑制，少部分人適應(yīng)后可停藥，第7年，身體狀況穩(wěn)定的姚文光嘗試自行減藥，隨即發(fā)生排異反應(yīng)。

這是以年為基本單位的、漫長的適應(yīng)過程。18年后的今天，新肝已與身體融為一體。每三個月，姚文光要去醫(yī)院做肝臟B超、腹部CT等檢查，狀態(tài)良好，她回歸了普通人的生活。

未知的等待

自己的供肝者是誰？這是一直埋在姚文光心中的問題。

這個因器官移植與她產(chǎn)生奇妙而不可分割的聯(lián)系的陌生人，她對其唯一的了解是，對方是一個河南小伙。從那以后，姚文光對河南有一種莫名的親切，仿佛是自己第二故鄉(xiāng)。

得到肝供的姚文光是幸運兒。

我國是乙肝高發(fā)的國家。據(jù)央視報道，根據(jù)估算，全國現(xiàn)有乙肝病毒攜帶者約8600萬人。

北醫(yī)三院普外科副主任醫(yī)師李磊介紹，對于乙肝導(dǎo)致的肝硬化、乙肝肝癌等終末期疾病，器官移植是“唯一解”，沒有別的替代治療。而按照自然病程，乙肝后20年左右，多數(shù)人都有不同程度的肝硬化，這是必然趨勢，部分男性患者由于飲酒等不良生活習(xí)慣，進程更快。肝炎后肝硬化也是肝細胞肝癌的明確病因，根據(jù)國內(nèi)外多個研究，超過10%的肝硬化患者會發(fā)生肝細胞肝癌。

然而，得到器官移植建議的患者，只有少部分真正進行了手術(shù)。很多人沒能等到合適的供體，病情已經(jīng)加重。

能否移植成為一個徹底的未知數(shù)。姚文光結(jié)識的一位肝友，因肝癌需要器官移植。每次與他聊天，對方都會嘆息“我還沒有等到”“我是不是等不到了”，既焦慮沒有肝源，又擔心肝癌擴散。

器官短缺是世界性的難題。中國工程院院士鄭樹森曾在第十屆全國感染病學(xué)術(shù)會議組委會中介紹，美國處于等待期的病人數(shù)是每年能施行肝移植病人數(shù)的4倍之多。在亞洲地區(qū)，由于越來越多終末期肝病患者需要移植治療，但逝世后供肝捐獻長期維持在較低水平，等待肝移植的數(shù)量和捐獻數(shù)量之間的差距越來越大。

刊發(fā)于《中華器官移植雜志》的文章《2019年中國器官捐獻與移植等待現(xiàn)狀分析》中指出，2019年共有81410例患者等待器官移植，最終19454例(23.9%)接受移植；肝移植中，14399例患者等待，只有6163例(42.8%)最終完成肝移植，這包括公民逝世后器官捐獻和活體器官捐獻——雖然肝臟可來自于親屬活體捐贈，但受限于體重和器官大小，一般是父母給年幼子女供肝，成人之間活體供肝較少。

圍繞死亡標準的思考

捐贈的器官不足，在捐贈和完成移植之間的損耗，又加劇了這種不足。

捐獻的器官移植到受體之前，要經(jīng)過的一個固定步驟是“灌注”，即清洗掉所有器官內(nèi)原有的血液成分。正常的肝臟、腎臟都是紅色，灌注之后，肝臟變?yōu)辄S色，腎臟呈現(xiàn)黃白色，質(zhì)地柔軟、均勻。并非所有器官都是如此。由于必須等待心臟停跳才能進行捐獻，等待時的低血壓狀態(tài)對器官功能有極大的影響，有的器官出現(xiàn)血栓，不能徹底灌注，摸起來是不均勻的質(zhì)地，部分發(fā)硬，此時，即便捐獻來得如此珍貴，器官也失去了移植的可能性。

直接影響器官質(zhì)量的因素是患者去世前的健康狀況。而圍繞此產(chǎn)生的最核心、也是具有爭議性的專業(yè)問題，是死亡判定標準。

一般大眾對于死亡的理解是“心臟死亡”，即心臟停跳。另一個不太為大眾熟知的死亡概念是“腦死亡”，1968年由哈佛大學(xué)專家委員會和第22屆世界醫(yī)學(xué)大會專家委員會提出，即根據(jù)永久喪失功能的大腦判定一個人的死亡。腦死亡不可逆，患者失去自主呼吸，最后會出現(xiàn)心臟停跳、軀體死亡。

腦死亡和心臟死亡之間存在時間差。這期間可能介入的各類醫(yī)學(xué)搶救，都會影響器官質(zhì)量。而器官捐獻必須發(fā)生在捐獻者死亡之后，因此采用哪種死亡判定標準，很大程度決定了器官最終是否可用。

在我國，腦死亡曾是一個陌生概念，公眾不了解，醫(yī)學(xué)本科教育及一線繼續(xù)教育也不涉及。既然死亡的標準是唯一的，醫(yī)生溝通捐獻，或親屬表達捐獻意愿，只能在病情極其危重之后，這期間反復(fù)進行的心肺復(fù)蘇、抗休克治療，患者發(fā)生嚴重感染或循環(huán)完全崩潰，常令器官衰竭，失去捐獻可能。

2012年，我國成立腦損傷質(zhì)控評價中心，之后陸續(xù)制定完善腦死亡判定標準、并在各地三級醫(yī)院建立判定團隊，推廣腦死亡判定?？陀^標準的建立，使得有效捐獻案例數(shù)量增多。在北醫(yī)三院，由醫(yī)務(wù)處組織神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、神經(jīng)外科等多科協(xié)作，完成規(guī)范的腦損傷評估與判定。

情況在向好，但仍有完善空間。我國尚未就腦死亡立法，因此，腦死亡判定不等于法律認可的死亡。在臨床，捐獻的實施仍必須等到患者生命維持裝置撤除、心臟死亡之后，等待期間，一些器官失去了捐獻條件。

想要進一步提高捐獻器官質(zhì)量，必須通過腦死亡立法，但這是一個挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀念、極具倫理爭議的議題。

由于文化原因，亞洲地區(qū)對腦死亡認知程度普遍較低。發(fā)表于《器官移植》雜志的論文《亞洲視角下腦死亡器官捐獻的可持續(xù)健康發(fā)展》中介紹，盡管大部分亞洲國家都出臺了腦死亡判定標準以及腦死亡立法，但多個國家實踐結(jié)果顯示，公眾對腦死亡的看法仍然存在分歧，在日本，腦死亡的可接受性被激烈爭論了30年才被承認，新加坡是較早腦死亡立法的亞洲國家之一，公眾也在媒體上質(zhì)疑腦死亡的合法性。2020年中國的一項公民對腦死亡認知及腦死亡標準立法態(tài)度的調(diào)查結(jié)果顯示，僅24.3%(295/1213)認為腦死亡是合理的死亡判定標準，49.8%(604/1213)的受訪者支持腦死亡立法。

在李磊看來，公眾是否能接受腦死亡作為死亡判定標準，歸根結(jié)底，在于人們?nèi)绾卫斫馍绬栴}——死亡是生命的自然進程，還是一個需要盡全力規(guī)避的最惡劣結(jié)果？人所追求的是長壽，還是有質(zhì)量和尊嚴的生活？

“這是一個沒辦法激進的議題，只能慢慢來。”他說。

簽下捐獻協(xié)議書

在圍繞死亡的討論之外，發(fā)動更多人接受器官捐獻的觀念、成為捐獻志愿者，是當下可為，也更加和緩的做法。

據(jù)中國人體器官捐獻管理中心數(shù)據(jù)，截至2023年6月10日，我國器官捐獻志愿登記人數(shù)超627萬人，實現(xiàn)器官捐獻4萬余例，捐獻器官14萬余個。理論上說，一個捐獻者，最少可捐出一個肝、兩個腎臟，如實行腦死亡后捐獻，心臟和肺也可使用，這樣至少能救4-5個人。

在聽了原衛(wèi)生部副部長黃潔夫一次關(guān)于器官捐獻的宣講后，姚文光簽下了人體器官捐獻志愿書，并告知孩子，自己去世后要捐獻遺體和器官，孩子隨即也簽了志愿書。她認識的移友中，很多成為了志愿者，有人在醫(yī)院、在環(huán)游中自發(fā)推廣器官捐獻理念。獲得了來自他人的生命饋贈，是移友們回饋社會的動力。

在一線建立的專業(yè)團隊，也是推進捐獻不可或缺的力量。

李磊介紹，北醫(yī)三院的器官捐獻工作由人體器官獲取組織(OPO)辦公室主導(dǎo)，多科協(xié)作參與，共同完成功能評估、患者維護、損傷判定、倫理審查等工作。分工明確的多科協(xié)作模式提高了捐獻成功率，同時捐獻后的善后、緬懷等工作充分照顧失親家屬的情緒。

器官捐獻實施近十年，李磊感到親屬們對于器官捐獻的接受度在逐漸提高。

他印象最深的案例是一個不到一個月的新生兒，由于嚴重的無法治愈的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，醫(yī)生建議父母放棄治療，父母主動提出，雖然孩子不能長大，希望器官可以捐獻給別的孩子。由于兒童器官移植的特殊性，當時并沒有找到合適的接收者，捐獻未能完成，但這個未完成的捐贈案例一直留在他記憶中。近年來，愿意捐獻和主動提出捐獻的家屬變多了。

在姚文光看來，離開移友圈子，了解和愿意進行器官捐獻的人仍不夠多，在她的學(xué)生中，很多從未聽說過器官捐獻，對普通人而言，這件事有點兒“太遠了”。

“我覺得這是一件每個人都需要知道的事。”姚文光說。

新京報記者 戴軒

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