醫(yī)療保障法征求意見稿公布擬嚴懲各類騙保行為

防止醫(yī)保“救命錢”變成“唐僧肉”

□ 本報記者 　趙晨熙

6月15日，國家醫(yī)療保障局公布《醫(yī)療保障法(征求意見稿)》(以下簡稱征求意見稿)。征求意見稿共8章70條，對醫(yī)保的籌資和待遇、基金管理、醫(yī)藥服務、公共管理服務、監(jiān)督管理以及法律責任等多項內(nèi)容進行了規(guī)定。

作為我國醫(yī)療保障的基本法律，征求意見稿的公布可謂“千呼萬喚始出來”。這一法律的出臺，將解決醫(yī)療保障改革發(fā)展整體無法可依的問題，具有積極而深遠的影響。

“此次征求意見稿的發(fā)布標志著我國醫(yī)療保障已正式步入法治化軌道。”對外經(jīng)濟貿(mào)易大學國家對外開放研究院教授李長安在接受《法治日報》記者采訪時指出，醫(yī)療保障法正式出臺后，將有力推動醫(yī)保領域依法行政提升醫(yī)保治理水平。

醫(yī)保缺乏統(tǒng)一立法規(guī)范

醫(yī)療保障是最重要的社會保障制度之一，關乎全體人民的切身利益，但一直以來，我國醫(yī)療保障制度卻缺乏應有的法律規(guī)范。

李長安介紹說，目前我國醫(yī)療保障依據(jù)的法律主要就是2011年施行的《中華人民共和國社會保險法》，但這部法律主要內(nèi)容是對職工基本醫(yī)療保險的規(guī)制，無法涵蓋整個醫(yī)療保障體系。

2020年3月，中共中央、國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出要促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。同時提出到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

“這份新時代深化醫(yī)保制度改革的頂層設計已經(jīng)明確了我國要發(fā)展的醫(yī)療保障體系是一個多層次的完整體系。”李長安指出，盡管各地針對補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等出臺過一些政策，但由于缺乏統(tǒng)一立法規(guī)范，各地推出的醫(yī)療保障政策差別較大，亟須一部完整的醫(yī)療保障法律來進行規(guī)制。

2018年，國家醫(yī)療保障局成立，負責擬定醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、標準并組織實施?！斗ㄖ稳請蟆酚浾哌M入國家醫(yī)保局網(wǎng)站，在搜索欄鍵入“醫(yī)療保障法”，最新的幾條消息均是國家醫(yī)保局對全國人大代表關于醫(yī)療保障立法建議的答復。

在近兩年的全國人大會議上，有多位代表針對醫(yī)療保障立法提出議案、建議。

2020年十三屆全國人大三次會議期間，全國人大常委會委員、中國社會保障學會會長鄭功成便領銜提出了關于盡快制定醫(yī)療保障法的議案。

同樣是在2020年，全國人大代表、康恩貝集團有限公司董事長胡季強也提出了制定醫(yī)療保障法的建議。胡季強說，醫(yī)療保障制度的改革，涉及方方面面的利益調(diào)整，如果不從國家層面對醫(yī)療保障事業(yè)立法，有關醫(yī)療保障制度的改革、我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展就于法無據(jù)。

在今年的全國人大會議上，全國人大代表、江西省醫(yī)療保障局局長梅亦也建議加快醫(yī)療保障法的立法進程。她指出，我國必須有一部綱領性的、全面的醫(yī)療保障法律為實施醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展引領方向、保駕護航。

此次征求意見稿規(guī)定，國家建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

“這將使我國的多層次醫(yī)療保障體系有法可依，為全面推進醫(yī)療保障領域的改革提供了頂層設計，邁出了我國醫(yī)療保障領域法律體系建設的重要一步。”李長安認為，征求意見稿的公布本身就是最大的亮點。

醫(yī)改專家魏子檸指出，醫(yī)療保障涉及各級政府、參保人、用人單位、醫(yī)保經(jīng)辦管理機構、醫(yī)療機構等多方利益關系，醫(yī)療保障法的制定，將使各方參與主體的權責劃分更加清晰。

規(guī)范商業(yè)健康保險管理

作為多層次醫(yī)療保障制度體系的重要一環(huán)，商業(yè)健康險在近年來受到了越來越多的關注。數(shù)據(jù)顯示，中國的商業(yè)健康險保費規(guī)模從2014年的1587億元增長至2020年的8173億元，年均增長31.4%。

友邦保險資深業(yè)務員盧鑫介紹說，商業(yè)健康險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括疾病保險、醫(yī)療保險、醫(yī)療意外保險、護理保險和失能收入損失保險五大類。

從以前追著推銷，到現(xiàn)在人們主動咨詢，在盧鑫看來，人們對商業(yè)健康險的意識和接受程度不斷提高，得益于近年來國家出臺了諸多支持商業(yè)健康險發(fā)展的政策。

2014年8月，國務院發(fā)布的《加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》鼓勵保險公司大力開發(fā)商業(yè)健康險產(chǎn)品，提供與健康險相結合的健康管理服務；2014年11月印發(fā)的《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》則是首次從國家層面全面部署商業(yè)健康保險發(fā)展的專項文件；2016年12月，國務院出臺的《“十三五”深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》把“推動商業(yè)健康保險發(fā)展”作為重要舉措寫入其中……

征求意見稿中也提出要鼓勵發(fā)展商業(yè)健康險。第二十一條規(guī)定，鼓勵發(fā)展商業(yè)健康險，支持商業(yè)保險公司擴大重疾險等保險產(chǎn)品范圍。鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織按照規(guī)定為職工和成員購買商業(yè)健康保險。

盧鑫透露，盡管目前銷售的商業(yè)健康保險有5000多種產(chǎn)品，但隨著需求端消費人群的豐富，對健康險產(chǎn)品也提出了更高要求，在立法中明確支持保險公司擴大產(chǎn)品范圍，有助于進一步豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

李長安則關注到“國務院醫(yī)療保障行政部門會同有關部門規(guī)范商業(yè)健康保險管理，推進商業(yè)健康保險有序發(fā)展”這一規(guī)定。這意味著今后國家醫(yī)保部門也將對商業(yè)健康保險具有一定的監(jiān)管權限，當前針對商業(yè)健康險主要是由銀保監(jiān)會進行監(jiān)管，未來將形成兩部門的監(jiān)管合力。

“盡管我國商業(yè)健康險在穩(wěn)步發(fā)展，但保險公司在開展業(yè)務的過程中，仍存在不少不規(guī)范甚至欺詐的行為，強化監(jiān)管意義重大。”李長安指出，從職能來看，銀保監(jiān)會負責金融監(jiān)督，對醫(yī)療保障領域的相關內(nèi)容了解肯定不如醫(yī)保部門充分，醫(yī)保部門加入監(jiān)管后，一方面可以完善健康保險監(jiān)管體系，同時也有助于推動商業(yè)健康保險的專業(yè)化發(fā)展。兩部門的雙重監(jiān)管，各司其職，將進一步實現(xiàn)精準監(jiān)管。

加大力度懲處騙保行為

談及醫(yī)療保障領域的監(jiān)管，就不得不提監(jiān)管難度最大的醫(yī)療保障基金，由于使用主體多、鏈條長等原因，騙保問題一直屢禁不絕，“救命錢”成了“唐僧肉”。

2020年，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康部門檢查定點醫(yī)療機構60余萬家，共處理違法違規(guī)機構40余萬家，追回醫(yī)?；?23.1億元，一半以上的定點醫(yī)療機構存在基金使用方面的問題。

同一個醫(yī)保賬戶，一天之內(nèi)先后在本市5家醫(yī)療機構配取10余種醫(yī)保藥品；同一人，同時攜帶3張他人醫(yī)?？ㄔ诒臼卸嗉裔t(yī)療機構配取30余盒醫(yī)保藥品……近日，上海市公安局經(jīng)偵總隊牽頭在全市開展專項行動，成功偵破多起醫(yī)保詐騙案。

經(jīng)偵查，常見的騙保形式有兩種：一種是犯罪嫌疑人通過在醫(yī)院門口隨機搭訕前去看病的中老年人，并提出支付每月幾百元不等的報酬，租借他人醫(yī)?？?，然后以為親友代開藥為名，利用他人醫(yī)?？ㄟM行配藥，再通過倒賣非法牟利；另一種是犯罪嫌疑人直接前往醫(yī)療機構，和內(nèi)部工作人員相互勾結，在沒有發(fā)生任何就診和配藥行為的情況下，開具虛假的診療處方和藥品，騙取醫(yī)保金。

征求意見稿規(guī)定，個人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復享受醫(yī)保待遇等行為造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月。個人騙取醫(yī)療保障基金支出的，還將由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

此外，定點醫(yī)療機構及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，除了處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款外，還將被吊銷執(zhí)業(yè)資格；定點醫(yī)療機構違反規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失的，除罰款外，5年內(nèi)還將被禁止從事定點醫(yī)療機構的管理活動。

針對不同主體的騙保行為，征求意見稿除罰款外，還增加了有針對性的附加處罰內(nèi)容。在西南政法大學政治與公共管理學院副教授和靜鈞看來，這有助于提高法律的震懾力，打擊騙保行為。但他注意到，征求意見稿中對地方政府在醫(yī)療保障工作中的不作為或亂作為的法律責任涉及較少，建議應在監(jiān)督地方政府行為上作出更多規(guī)制。

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