中國法院網(wǎng)訊(管颯爽 石玉)老李的女兒小李為老李投保了個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，老李被確診肺部惡性腫瘤后向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司拒賠，認(rèn)為投保人投保時(shí)未如實(shí)告知老李曾確診虹膜缺如，屬于帶病投保。近日，江蘇省如東縣人民法院審理了該起保險(xiǎn)合同糾紛案件。

2021年9月，小李通過線上投保方式，在某保險(xiǎn)公司處為老李投保了醫(yī)療保險(xiǎn)，投保時(shí)，小李曾填寫一份《個(gè)人健康告知書》，對所有事項(xiàng)均叉選“否”。2022年6月，老李因身體不適前往醫(yī)院檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)自己肺部有結(jié)節(jié)，后被確診罹患肺惡性腫瘤。嗣后，老李向保險(xiǎn)公司申請理賠，不料保險(xiǎn)公司認(rèn)為，老李投保前曾被確診患有虹膜缺如，卻未在投保時(shí)如實(shí)告知，且該疾病屬于先天性疾病，對保險(xiǎn)公司承保決定會產(chǎn)生了重大影響，拒絕賠償。索賠無果，老李訴至法院，請求判決保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金3萬元。

法院審理后認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)在于，投保人投保時(shí)是否違反如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司是否免責(zé)?首先，老李并不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，其不知曉虹膜缺如屬于先天性疾病，也符合常理，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同里未對先天性疾病作出特別定義或?qū)I(yè)解釋的情況下，讓投保人對虹膜缺如是否屬于先天性疾病進(jìn)行判斷，并承擔(dān)相應(yīng)后果，亦不合理，有失公平，保險(xiǎn)公司亦未提供投保流程證明其盡到詢問義務(wù)，故不能認(rèn)定投保人投保時(shí)，未履行如實(shí)告知義務(wù)。

其次，即使投保人存在重大過失，保險(xiǎn)公司也未就老李未如實(shí)告知事項(xiàng)(即存在虹膜缺如)與保險(xiǎn)事故的發(fā)生(即罹患肺惡性腫瘤)之間因果關(guān)系進(jìn)行舉證，無法證明投保人未履行該義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生具有重大影響。最終法院判決支持老李的訴請，保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付老李保險(xiǎn)金3萬元。

近年來，居民投保商業(yè)健康保險(xiǎn)的意識逐漸增強(qiáng)，但“投保容易理賠難”也成為人們投保時(shí)的一大困惑。保險(xiǎn)公司拒賠的常見理由，是認(rèn)為投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)。因保險(xiǎn)合同具有嚴(yán)重信息不對稱性及射幸性，而如實(shí)告知制度的存在有助于平衡保險(xiǎn)人及投保人、被保險(xiǎn)人等各方主體的利益。對于投保人而言，在投保時(shí)對于保險(xiǎn)人所詢問的各種事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，否則存在拒賠風(fēng)險(xiǎn)。對于保險(xiǎn)人而言，所詢問的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清晰具體明確，不應(yīng)籠統(tǒng)或模糊，讓投保人無法辨別和判斷，在詢問流程及內(nèi)容設(shè)計(jì)上應(yīng)更為縝密。

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