北京醫(yī)改究竟帶來哪些改變？
北京醫(yī)改方案于3月22日正式發(fā)布。根據(jù)方案，北京所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將于4月8日起全面取消藥品加成，統(tǒng)一實(shí)施藥品陽光采購，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。有報(bào)道稱，北京醫(yī)改邁出關(guān)鍵一步。這也意味著在北京看病即將開啟“醫(yī)藥分開”的時(shí)代。
改革
取消掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi) 設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)
《方案》提出，醫(yī)藥分開綜合改革堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保聯(lián)動(dòng)，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。到2017年底，以行政區(qū)為單位，公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）力爭降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下；到2020年，上述指標(biāo)得到進(jìn)一步優(yōu)化，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長穩(wěn)定在合理水平。
《方案》明確了多項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)，包括取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。參與本次改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部取消藥品加成（不含中藥飲片）和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，所有藥品實(shí)行零差率銷售，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)換。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)主要用于補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。
實(shí)施藥品陽光采購。落實(shí)藥品購銷“兩票制”。藥品采購全部在政府搭建的網(wǎng)上藥品集中采購平臺(tái)進(jìn)行，藥品采購價(jià)格實(shí)現(xiàn)與全國省級(jí)藥品集中采購最低價(jià)格動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)。公開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購品種、價(jià)格、數(shù)量和藥品調(diào)整變化情況，確保藥品采購各環(huán)節(jié)在陽光下運(yùn)行。
同時(shí)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查項(xiàng)目價(jià)格，提高中醫(yī)、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和技術(shù)難度高、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。首批選擇435個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行價(jià)格規(guī)范，除國家明確規(guī)定不能報(bào)銷的個(gè)別項(xiàng)目外，全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。其中，新增的55項(xiàng)專項(xiàng)護(hù)理和新生兒診療項(xiàng)目全部納入報(bào)銷范圍，特別是此次調(diào)整后的96項(xiàng)中醫(yī)類項(xiàng)目，也全部納入報(bào)銷范圍。完善分級(jí)診療制度。推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體與?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病4類慢性疾病穩(wěn)定期常用藥品，統(tǒng)一大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的采購和報(bào)銷目錄，符合條件的患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可享受2個(gè)月的長處方便利，有序分流三級(jí)醫(yī)院門診量。此外，加大醫(yī)保保障和支付方式改革力度。逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。
福利
門診患者醫(yī)療費(fèi)用總體將平穩(wěn)
記者了解到，本次參與改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)3600多所。其中北京行政區(qū)域內(nèi)政府、事業(yè)單位及國有企業(yè)開辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及軍隊(duì)和武警部隊(duì)在京醫(yī)療機(jī)構(gòu)均參加醫(yī)藥分開綜合改革。同時(shí)，政府購買服務(wù)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可自愿申請(qǐng)參與本次醫(yī)藥分開綜合改革，并執(zhí)行各項(xiàng)改革政策。
對(duì)患者而言，因?yàn)槊课换颊咴诰驮\疾病、治療方案、治療周期上的差異，受改革影響不一，不同患者的費(fèi)用有升有降。但看病就醫(yī)的整體費(fèi)用中，藥費(fèi)下降，醫(yī)保支付向優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)傾斜，個(gè)人負(fù)擔(dān)近4年來總體保持穩(wěn)定，無明顯增長。
北京市發(fā)改委新聞發(fā)言人李素芳表示，經(jīng)測算，改革后全市醫(yī)療費(fèi)用總量基本平衡，患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體沒有增加。通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購，藥品價(jià)格平均降幅在20%左右。
衛(wèi)生部門對(duì)405個(gè)病種的靜態(tài)測算顯示，改革后，門診患者次均費(fèi)用平均降幅為5.11%，住院患者例均費(fèi)用平均漲幅為2.53%。短期看，不同患者費(fèi)用有升有降，不太均衡，但長期看，通過醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整和規(guī)范，最終將讓百姓受益。
“但是總體不增加，并不意味著每一個(gè)都是如此。就患者個(gè)體而言，由于每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在個(gè)性差異，對(duì)費(fèi)用會(huì)有不同影響。比如以藥物治療或者CT、核磁檢查患者費(fèi)用一般會(huì)下降，以技術(shù)勞務(wù)治療項(xiàng)目為主的患者診療費(fèi)則會(huì)有一定增加。”李素芳解釋。
亮點(diǎn)
以價(jià)格杠桿 引導(dǎo)患者就醫(yī)
增設(shè)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”是北京醫(yī)藥分開改革的一大“亮點(diǎn)”。以三級(jí)醫(yī)院為例，急診70元，普通門診50元，主任醫(yī)師80元，知名專家100元。增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，原掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)取消。門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)實(shí)行定額報(bào)銷，參保人員發(fā)生的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按規(guī)定報(bào)銷，并且不受起付線和封頂線的限制。三級(jí)醫(yī)院普通門診定額報(bào)銷40元，二級(jí)普通門診定額報(bào)銷28元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診定額報(bào)銷19元。
專家表示，醫(yī)藥分開改革的目標(biāo)，是切斷醫(yī)院、醫(yī)生靠“開藥”賺錢的補(bǔ)償模式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，通過提供更多更好的診療服務(wù)，獲得合理的補(bǔ)償。
北京市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)置上，北京采用了根據(jù)醫(yī)師層級(jí)定價(jià)，而醫(yī)保給予定額報(bào)銷的差異化支付政策。通俗來說，專家級(jí)別越高，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)金額越高，患者自付費(fèi)用也越高，用價(jià)格杠桿引導(dǎo)患者理性就醫(yī)的初衷基本實(shí)現(xiàn)。
“專門來開藥的老病人少了，疑難雜癥的新面孔多了。”首批改革試點(diǎn)醫(yī)院——天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師杜萬良說，“我半天的門診量為20個(gè)，過去總有兩成老病人來開藥，現(xiàn)在知名專家團(tuán)隊(duì)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)大大提高，光開藥的老病人都去掛普通號(hào)了，真正的疑難危重癥患者就有了更多機(jī)會(huì)掛上專家號(hào)。”
推進(jìn)醫(yī)改需要“聯(lián)動(dòng)大招”
北京醫(yī)改的亮點(diǎn)不僅在于覆蓋的三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)最多、一攬子推進(jìn)的配套措施最多，更在于這是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的綜合性改革。可以說，北京此輪醫(yī)改直取以藥補(bǔ)醫(yī)頑疾的七寸，以統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)抓住了醫(yī)改的關(guān)鍵，體現(xiàn)出壯士斷腕的氣魄、調(diào)和鼎鼐的智慧。
醫(yī)改走到今天，最急需的正是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的大招。醫(yī)藥分開的目的，是從經(jīng)濟(jì)上解除醫(yī)院、醫(yī)生對(duì)藥品加成收入的依賴，切斷以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的“根”。長達(dá)幾十年的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制引發(fā)了諸多弊病，不通過聯(lián)動(dòng)改革一起根治，僅單兵突進(jìn)很難解決。在一些地方，取消藥品加成后，導(dǎo)致檢查費(fèi)、診療費(fèi)虛高，產(chǎn)生了隱形的、變形的以藥補(bǔ)醫(yī)。正因此，北京此輪醫(yī)改劍指以藥補(bǔ)醫(yī)，就采取“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的方式，可以說是充分吸取了以往的改革經(jīng)驗(yàn)。
從前幾年的醫(yī)藥分開實(shí)踐來看，取消藥品加成后，大部分地方采用的是“721”的補(bǔ)償方法，即通過70%調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、20%財(cái)政補(bǔ)助、10%醫(yī)院內(nèi)部消化的辦法來補(bǔ)償。由于配套措施不是很完善，藥品采購難以量價(jià)結(jié)合、招采合一。于是，一些地方出現(xiàn)了“七日改革”，曇花一現(xiàn)；有些地方耗材、檢查費(fèi)用越來越高；有些醫(yī)院特需服務(wù)越來越熱，不斷擠占基本醫(yī)療服務(wù)的空間；有些地方醫(yī)療定價(jià)遲遲不動(dòng)，改革不了了之。如此種種“按下葫蘆浮起瓢”的現(xiàn)象并不少見。
由此審視北京此輪醫(yī)改，就更能認(rèn)識(shí)到“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的現(xiàn)實(shí)針對(duì)性。北京市醫(yī)藥分開改革采用的是價(jià)格補(bǔ)償?shù)?ldquo;平移法”。設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，進(jìn)行全額補(bǔ)償，同時(shí)也調(diào)整了部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，建立激勵(lì)機(jī)制。藥品進(jìn)行分類采購，推行聯(lián)合采購、聯(lián)動(dòng)全國最低價(jià)、基層與大醫(yī)院統(tǒng)一用藥目錄；醫(yī)保進(jìn)行總額預(yù)算管理，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保。醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保3個(gè)領(lǐng)域統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，共同發(fā)力，既能扭轉(zhuǎn)多開藥、大處方的現(xiàn)象，又能通過配套改革防止隱形的以藥補(bǔ)醫(yī)，從而從根本上破解以藥補(bǔ)醫(yī)難題。尤為重要的是，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)還能實(shí)現(xiàn)總費(fèi)用控制，增強(qiáng)老百姓的改革獲得感，據(jù)北京市衛(wèi)生部門對(duì)405個(gè)病種的靜態(tài)測算顯示，改革后門診患者次均費(fèi)用平均降幅為5.11%，住院患者例均費(fèi)用平均漲幅為2.53%。全市醫(yī)療費(fèi)用總量保持基本平衡，患者總體費(fèi)用負(fù)擔(dān)沒有增加。
從5年前5家醫(yī)院的試點(diǎn)，到今天3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革推進(jìn)，北京市醫(yī)改彰顯了改革的決心和勇氣，盡管改革效果有待檢驗(yàn)，但是啟動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的綜合性改革，既說明改革者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到問題所在，也對(duì)全國醫(yī)改起到了表率作用。同時(shí)，從“聯(lián)動(dòng)”的視角來看，地方改革的順暢落地，離不開全國一盤棋改革的制度大環(huán)境。比如說，擠出藥價(jià)的虛高水分，離不開藥價(jià)的合理形成，需要改變藥品生產(chǎn)小、散、亂的局面；再比如說，只有全國統(tǒng)一取消加成、各地推行分級(jí)診療、醫(yī)保全國統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，才能降低外地、自費(fèi)病人的看病支出。這說明，醫(yī)改不僅要在專業(yè)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，也應(yīng)在全國范圍實(shí)現(xiàn)耦合協(xié)同。
醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，“好改的都改了，剩下的都是傷筋動(dòng)骨的”。傷筋動(dòng)骨的改革不能單刀直入，零敲碎打，而需要系統(tǒng)謀劃、整體推進(jìn)。醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)起來，醫(yī)院管理、醫(yī)保監(jiān)管、藥價(jià)治理齊頭跟上，才能徹底跟以藥補(bǔ)醫(yī)說再見，實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)藥分開。
醫(yī)藥分開綜合改革，是國務(wù)院今年確定的一項(xiàng)重要醫(yī)改任務(wù)，在兩會(huì)期間也備受各界代表的關(guān)注。作為首善之區(qū)的北京率先發(fā)力，顯示出對(duì)執(zhí)行醫(yī)改任務(wù)的決心。
北京醫(yī)改新政依然秉持了審慎、穩(wěn)健和柔性推進(jìn)的原則。以435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有升有降為例，如果實(shí)踐效果良好，不排除適時(shí)擇機(jī)擴(kuò)大規(guī)范調(diào)整的范圍。三大項(xiàng)醫(yī)改新政全部到位后，患者總醫(yī)療費(fèi)用雖有所下降，但綜合降幅不會(huì)很大，患者可能的疑慮也許就在這兒。從根本上說，要使醫(yī)改成果得到不斷強(qiáng)化和鞏固，必須改變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存模式，堅(jiān)決切除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，以及引發(fā)一系列包括醫(yī)生吃回扣、收紅包等在內(nèi)的“亞腐敗”毒瘤，因此藥品加成必須堅(jiān)決取消。而醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)置和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的有升有降，也是改革無從回避的現(xiàn)實(shí)。
現(xiàn)在，北京全面推行藥品零加成，就是基于前期積累的經(jīng)驗(yàn)之上，前景相當(dāng)廣闊。
此外，此次同期對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也實(shí)施調(diào)整，體現(xiàn)了對(duì)知識(shí)價(jià)值的重視。這為今后北京的醫(yī)生邁入憑技術(shù)吃飯的門檻提供了可能，對(duì)醫(yī)生的成長，是一次極好的政策指引。
當(dāng)然，以藥養(yǎng)醫(yī)的制度在我們國家實(shí)施了已經(jīng)有將近60年了，對(duì)于這樣一個(gè)影響深遠(yuǎn)的政策進(jìn)行調(diào)整，不可能一步到位。特別是配套的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，恐怕還需要一段時(shí)間來摸索，才可能更加適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展。
目標(biāo)已經(jīng)明確，再多的困難也都不會(huì)成為障礙，相信隨著醫(yī)改新政的全面實(shí)施，一定會(huì)讓廣大患者長期受益。
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